In de ontwikkeling van kinderen kan er het een en ander misgaan. Grofweg worden de problematieken waar kinderen aan kunnen lijden ingedeeld in twee categorieën. De eerste categorie is de ‘externaliserende problematiek’. Hier vallen aandachtsproblemen en gedragsproblemen als opstandig en agressief gedrag onder. De tweede categorie is de ‘internaliserende problematiek’. Deze omvat veel emotionele problematiek zoals angst. In deze paper zal er stil gestaan worden bij de aandachtsproblematiek, ofwel ADHD.
ADHD staat voor Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Zoals de naam al doet vermoeden vallen hier symptomen onder als hardnekkige hyperactiviteit, impulsiviteit en problemen in volgehouden aandacht. Er zijn veel theorieën die proberen om ADHD te verklaren. Gedacht kan worden aan biologische theorieën, waarin de oorzaak gezocht wordt bij neurologische problemen, de disregulatie van enkele neurotransmitters of de allergiehypothese die stelt dat ADHD een reactie op intolerantie van eten is. Ook psychologische theorieën zijn er te vinden. Hierbij kan gedacht worden aan onder andere problemen in het executief functioneren, de hypothese dat hyperactiviteit een dominante rol speelt in de problematiek of de hypothese dat het aandachtsprobleem het onderliggende mechanisme is voor deze problematiek (Carr, 2006). In deze paper wordt de relatie tussen ADHD en de reactie op eten onderzocht. In de praktijk komt het regelmatig voor dat kinderen geen suikers mogen eten, maar is de assumptie dat het eetpatroon de symptomen van ADHD veroorzaken wel terecht?
Een pionier in het onderzoek naar deze relatie is Ben Feingold (1975, in Carr, 2006). Hij veronderstelde dat kunstmatige voedseltoevoegingen zoals kleurstoffen een substantieel aandeel hebben in de symptomen van ADHD. Hij heeft een speciaal dieet ontworpen, genaamd het Kaiser-Permanente dieet, waarin kinderen alle kunstmatige kleur- en smaakstoffen evenals al het eten dat suikers bevat, moesten verwijderen uit hun dagelijks dieet (Schnoll, Burshteyn & Cea-Aravena, 2003). Toch zijn er op dit dieet enkele kritieken te vinden. Barkley (1998, in Carr 2006) vond dat er geen verbetering optrad wanneer kinderen een dieet volgden dat geen toevoegingen had. Ook Egger, Carter, Graham, Gumley en Soothill (1985, in Carr, 2006) diepen Feingold’s theorie meer uit. Zij beweren dat sommige kinderen met ADHD een uniek allergie patroon hebben waardoor er een reactie kan ontstaan op bepaalde voedingsstoffen. Als deze kinderen hun dagelijks dieet aanpassen door de precieze voedingselementen te verwijderen waar ze allergisch voor zijn, kan er verbetering op treden in de hyperactiviteit en de aandachtsproblemen.
Er is sinds de onthullingen van Feingold (1975, in Carr, 2006) veel onderzoek verricht naar de relatie tussen voeding en ADHD. Het onderzoek is grofweg in te delen in twee typen onderzoek: Type één evalueert het gedrag van hyperactieve kinderen wanneer ze het Feingold-dieet of een placebo dieet volgen. Het tweede type onderzoek is het onderzoek dat het respons op een specifieke voedingstoevoeging onderzoekt (Lipton & Mayo, 1983, in Schnoll et al., 2003).
Het eerste type onderzoek, ook wel ‘dieet cross-over studie’ genaamd, wijst hyperactieve kinderen op een random manier toe aan het Feingold-dieet of het controle dieet. Vervolgens worden de kinderen van het Feingold dieet in het controle dieet geplaats en vice versa (‘cross-over’). Onderzoekers vonden het lastig om een goed equivalent placebo dieet te ontwerpen, omdat er nogal wat beperkingen in het dieet vinden. Écht vergelijkend onderzoek zoals Feingold heeft uitgevoerd is dan ook maar in twee onderzoeken het geval (Schnoll et al., 2003). Vele onderzoekers hebben zich dan ook gericht op het tweede type onderzoek, namelijk de invloed van voedingstoevoegingen op het gedrag.
Het tweede type onderzoek valt ook weer in verschillende methoden uiteen. De achterliggende gedachte is wel gelijk. Er worden in dit type onderzoek verschillende stoffen uit het eetpatroon gehaald. Één voor één komen ze weer terug en wordt er gerapporteerd of er een allergische reactie optreedt. Twee voorbeelden van dit type onderzoek zijn het oligoallergenisch/oligoantigenisch dieet (Egger, Carter, Graham, Gumley & Soothill, 1985, in Schnoll et al., 2003) en het ‘geen suiker’ dieet (Rojas & Chan, 2005).
Het Feingold-dieet
Er zijn maar een paar studies waarvan resultaten de conclusies van Feingold, dat kunstmatige smaak- en kleurstoffen hyperkinetisch gedrag veroorzaken, ondersteunen. Bateman et al. (2004, in Reading, 2004) hebben 277 kinderen onderzocht die eerst één week geen kleurstoffen binnenkregen. Vervolgens kregen ze gedurende de daaropvolgende drie weken periodiek een drankje dat kleurstoffen bevatte of een placebo als toevoeging op hun dieet. Zij vonden een significante afname in hyperactief gedrag tijdens de fase waarin geen kleurstoffen genuttigd werden. Bovendien was er een significant grotere toename in hyperactiviteit wanneer er een drankje met kleurstoffen gedronken werd dan in de placebo conditie. Er moet wel opgemerkt worden dat de veranderingen in hyperactiviteit niet ADHD-specifiek zijn: ook bij ‘gezonde’ kinderen werden de veranderingen gevonden.
Verder is, zoals al eerder genoemd, het maar in twee studies gelukt om vergelijkbaar onderzoek te doen als Feingold. De eerste studie is van Harley et al. (1978, in Schnoll et al., 2003) waarin 45 hyperactieve jongens onderzocht zijn. Gedurende drie of vier weken werden zij op het Feingold-dieet gezet met als resultaat dat, volgens de rapportage van de ouders, sommige jongens inderdaad gewenst gereageerd hadden op het dieet. Echter de rapportages van de leraren, observaties, prestatietesten en psychofysiologische prestaties bevestigen dit niet. Bij meerdere studies (Rojas & Chan, 2005; Eigenmann & Haenggeli, 2004) kwam naar voren dat er door de ouders wel een verandering in gedrag waargenomen werd, maar dat dit door tests, leraren en clinici niet gesteund werd. Schab en Trinh (2004) hebben dit fenomeen onderzocht. Zij hebben hiervoor de effectgrootte gebruikt. De effectgrootte in dit onderzoek is het verschil in de gestandaardiseerde gemiddeldes tussen de dieet groep en de controle groep. Een tegengesteld effect op ADHD werd gezien als een positieve effectgrootte. Zij concluderen na hun analyse van 15 onderzoeken dat er geen verschil is in de rapportages van ouders, leraren en clinici. Wel geven zij enkele redenen waarom het verschil, dat ouders dus wel verbetering zien en leraren of clinici niet, optreedt. Allereerst kan het komen doordat ouders meer bezorgd zijn over hun kinderen. Bij een zeer geringe (niet significante) verbetering willen ouders dit graag zien als een echte verbetering en rapporteren dan ook een verbetering terwijl clinici dit nog niet als een verbetering beschouwen. Ten tweede kunnen ouders zich helemaal aanpassen aan de karakteristieken van hun kind. Hierdoor gaan ze de hyperactieve symptomen steeds meer als normaal ervaren (het hoort nu eenmaal bij dit kind) waardoor ze deze minder opmerken. Wanneer ouders dan een gedragsvragenlijst invullen, kunnen ze dus minder hyperactief gedrag rapporteren.
Een andere studie die het ‘dieet cross-over’ design gebruikte was een studie van Conners, Goyette, Southwick, Lees en Andrulonis (1976, in Schnoll et al., 2003). Zij onderzochten 15 hyperactieve kinderen die voor vier weken het Feingold dieet volgden en voor vier weken het placebo dieet. Bij vier van de 15 kinderen werd er een verbetering van het gedrag gemeld, maar alleen door de leraren wanneer eerst het controle dieet gegeven was en vervolgens het Feingold dieet. Bij de andere volgorde (eerst het Feingold dieet en daarna het controle dieet) zijn deze verbeteringen niet gevonden. Toch concludeert het merendeel van de auteurs van reviews (Williams & Cram, 1978; Wender, 1986, in Rojas & Chan, 2005) en meta analyses (Kavale & Forness, 1983) dat het Feingold-dieet niet zo effectief is voor de behandeling van ADHD.
Ondanks het gemis van wetenschappelijk bewijs voor de hypothese van Feingold kan er toch gesteld worden dat er kinderen (niet specifiek kinderen met ADHD) duidelijk gevoelig kunnen zijn voor bepaalde toevoegingen. Voor hen kan het goed zijn om een zorgvuldig uitgebalanceerd dieet te kiezen waarin deze toevoegingen worden weggelaten (Rojas & Chan, 2005). Brunner, Vorhees en Butcher (1981) voegen hier aan toe dat gevoeligheid voor kleurstoffen heel zeldzaam is.
Het oligoallergenisch/oligoantigenisch dieet
Wanneer een kind op dit dieet gezet wordt, mag een kind maar twee soorten vlees (vaak kip of lam), twee soorten koolhydraten (vaak rijst of aardappels), twee soorten fruit (vaak banaan, appel of peer), een paar soorten groenten, water, zout en peper. Een dergelijk onderzoek naar dit dieet bestaat uit drie tot vier weken waarin kinderen eerst helemaal dit dieet volgen en er vervolgens stuk voor stuk een bepaald soort eten weer terug in het dieet komt. Gekeken wordt of er dan een allergische reactie op treedt. Zo niet dan blijft het eten in het dieet en anders niet. In de laatste fase worden de kinderen die op een bepaald eten reageerden random en cross-over in een placebo groep en een groep die voedsel krijgt waar een allergische reactie op komt, geplaatst (Rojas & Chan, 2005).
Egger et al. (1985, in Schnoll, et al., 2003) selecteerden 76 hyperactieve kinderen voor hun studie. Na het volgen van de eerste fase van het
oligoallergenisch/oligoantigenisch dieet zorgde bij 62 kinderen (82%) voor een verbetering in het gedrag. Na de derde fase bleek dat het gedrag van de kinderen, na invoering van het voedsel waar zij allergisch op reageerden, verslechterde. Aanvullend op dit onderzoek hebben Egger et al. (1985, in Schnoll et al., 2003) en Carter et al. (1993, in Schnoll et al., 2003) aangetoond dat kinderen voor veel verschillende soorten voedsel allergisch kunnen zijn. Enkele voorbeelden zijn kleurstoffen (70-80%), koemelk (64-67%), chocolade (55-60%), tarwe (45-50%), sinaasappels (45-57%), tomaten (22%), eieren (18-39%) en suikers (16%). Vooral dit laatste percentage is opmerkelijk, omdat veel ouders, maar ook onderzoekers juist deze suikers aanwijzen als oorzaak.
Verschillende onderzoekers voegen hier nog aan toe dat hyperactieve kinderen baat kunnen hebben bij het verwijderen van bepaalde voedingselementen uit het dagelijkse dieet (o.a. Boris & Mandell, 1994, in Schnoll, et al., 2003). Ook kan er opgemerkt worden dat kinderen met allergieën, zoals astma en eczeem, een sterker verband laten zien tussen typische allergieën en ADHD dan bij kinderen zonder een allergie (Schnoll et al., 2003).
Het ‘geen suiker’ dieet
Zoals al bleek uit de onderzoeken van Egger et al., (1985, in Schnoll et al., 2003) en Carter et al., (1992, in Schnoll et al., 2003) zijn er maar weinig kinderen die echt allergisch zijn voor suikers in het eten. Rojas en Chan (2005) voegen hier aan toe dat vooral onder ouders en leken het een hardnekkig geloof is dat suikers een ongunstig effect hebben op gedrag. Er zijn echter maar heel weinig studies die bewijs kunnen leveren voor de hypothese dat teveel suikers leiden tot hyperactief gedrag (Prinz et al., 1986; Wolraich et al., 1986, in Rojas & Chan, 2005). Wolraich et al. (1995) hebben een systematische review van 16 studies uitgevoerd. Zij concluderen dat suiker geen enkel effect heeft op gedrag of de cognitieve prestaties van kinderen. Maar de mogelijkheid dat er voor bepaalde kinderen wel degelijk een effect is, is volgens de onderzoekers niet uit te sluiten.
Conclusie
Er is al veel onderzoek gedaan naar de vraag of toevoegingen, smaak- en kleurstoffen ADHD kunnen veroorzaken. Het Feingold-dieet is een veel voorgeschreven dieet voor kinderen, maar wetenschappelijk gezien zijn er nogal wat tegenstrijdigheden. Ook wat betreft diëten (het oligoallergenisch/oligoantigenisch dieet en het ‘geen suiker’ dieet) die afgeleid zijn van het Feingold-dieet zien we wisselende resultaten.
Het was lastig om de studie van Feingold (1975, in Carr, 2006) te repliceren. Vooral het vinden van een goed placebo dieet was lastig. Ook de vele beperkingen in het Feingold-dieet zorgden voor problemen. Toch zijn er enkele studies uitgevoerd die wel een verband laten zien bij het invoeren van het dieet en de afname van de hyperactiviteit (en omgedraaid wanneer er dus van het dieet werd afgestapt). Wel moet er rekening gehouden worden dat ouders dit rapporteerden en dat er door leraren en clinici minder snel een verbetering in het gedrag werd gerapporteerd. Conners et al. (1976, in Schnoll et al., 2003) laten zien dat er verbetering optrad, maar alleen als het controle dieet eerst werd gegeven en daarna het Feingold.
Toch zijn er nog genoeg studies die deze resultaten weerleggen of verder specificeren. Egger et al. (1975, in Schnoll et al., 2003) bijvoorbeeld geven aan dat kinderen voor heel veel voedingselementen allergisch kunnen zijn. Voor suikers blijkt volgens hen maar 16% van de kinderen gevoelig te zijn. Verder merken nog een aantal onderzoekers op dat er inderdaad een verband lijkt te zijn tussen gedrag en voedingsstoffen, maar dat dit niet ADHD specifiek blijkt te zijn, omdat ook bij ‘gezonde’ kinderen er een verbetering van gedrag gevonden wordt.
Er is dus geen algehele conclusie te trekken uit deze resultaten. Er zijn inderdaad kinderen die gevoelig zijn voor bepaalde toevoegingen in hun eten, maar dit geldt zeker niet voor alle kinderen. Hierdoor kan niet met zekerheid gesteld worden dat voeding noodzakelijk is voor het ontstaan van ADHD. Uit verschillend onderzoek bleek dat bij verwijdering van verschillende voedingssupplementen geen verbetering op te treden in hyperactief gedrag. Wanneer voeding noodzakelijk zou zijn voor het ontstaan van ADHD zou er logischerwijs een verbetering op moeten treden. Wél kan het een rol spelen zoals uit verschillende onderzoeken bleek (Egger et al., in Schnoll et al., 2003). Voeding zou een versterkende rol kunnen spelen in hyperactief gedrag. Er is genoeg bewijs voor een biologische oorzaak van ADHD, voornamelijk in de disregulatie van de neurotransmitters dopamine en noradrenaline (Carr, 2006). Deze disregulatie zou versterkt of in stand gehouden kunnen worden door stoffen uit de voeding.
Er is nog meer onderzoek nodig om duidelijkere conclusies te kunnen trekken. Er zijn inderdaad kinderen die gevoelig zijn voor bepaalde toevoegingen in hun eten, maar dit geldt zeker niet voor alle kinderen. In toekomstig onderzoek zou meer aandacht moeten komen voor de impact van de verschillende voedingsstoffen op ons lichaam en de biochemische reacties.
Referenties
- Brunner, R.L., Vorhees, C.V. & Butcher, R.E. (1981). Food colors and behavior.
Science, 212, 578-579. - Carr, A. The handbook of Child and Adolescent Clinical Psychology. New york: Routlegde.
- Eigenmann, P.A. & Haenggeli, C.A. (2004). Food colourings and preservatives allergy and hyperactivity. Lancet, 364, 823-824.
- Reading, R. (2004) Current Literature. Child care, health & development, 30, 5, 557-561.
- Rojas, N.L. & Chan, E. (2005). Old and new controversies in the alternative treatment of attention-deficit hyperactivity disorder. Mental retardation and developmental disabilities research reviews, 11, 116-130.
- Schab, D.W. & Trinh, N.T. (2004). Do artificial food colors promote hyperactivity in children with hyperactive syndromes? A meta-analysis of double-blind placebo controlled trials. Developmental and behavioral pediatrics, 25, 6, 423-434.
- Schnoll, R., Burshteyn, D. & Cea-Aravena, J. (2003). Nutrition in the Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A neglected but important aspect. Applied Psychopathology and Biofeedback, 28, 1, 63-75.