Auteur: Moniek Coorn-Baaij

Onlangs zijn zorgwekkende cijfers naar buiten gekomen over het over het hoofd zien van tekenen van kindermishandeling door professionals op de Eerste Hulp, maar ook door de jeugdhulpverleners. Dit is wel schokkend. Na onder andere Savannah zijn er allerlei maatregelen getroffen om casuï zoals deze te voorkomen. Echter, na publicatie van de cijfers over het niet melden van de kindermishandeling, blijkt hiervan nog weinig terecht gekomen. Het AMK Amsterdam heeft hier wat voor ontwikkeld: een eigen protocol voor herkenning en signalering van kindermishandeling. Dit protocol bevat een uitgebreid routekaart met veel documenten voor herkenning, maar ook informatie over een sociale kaart en wetten. Zij zien het belang van hun protocol en publiceren dit op hun website (https://www.amk-amsterdam.nl/apk). Mijns inziens is dit een goede ontwikkeling om tussen werkvelden afstemming te hebben!

Routekaart Kindermishandeling, bron: AMK Amsterdam

Nu is de discussie opgelaaid of de jeugdhulpverlening een meldcode moet krijgen of een meldplicht. De meningen zijn hierover verdeeld. Op dit moment gaat de voorkeur uit naar een meldcode, er zijn nu al bereoepsgroepen die hier mee werken en het blijkt dat zij drie keer vaker overgaan tot handelen (Bron: Jeugd en Co, jaargang 2, nr. 7). Nog steeds heerst er een soort van taboe op het melden van mishandeling, men is snel geneigd om zich te beroepen op beroepsgeheim. Dit vaak onterecht, want de beroepscode voor psychologen omschrijft in artikel III.3.3.4 (Doorbreken van de geheimhouding) dat: “De psycholoog is niet gehouden geheimhouding in acht te nemen als hij gegronde redenen heeft om te menen dat het doorbreken van de geheimhouding het enige en laatste middel is om direct gevaar voor personen te voorkomen, dan wel wanneer hij door wettelijke bepalingen of een rechterlijke beslissing daartoe wordt gedwongen.”. Dit betekent dus dat bij vermoeden van kindermishandeling het beroepsgeheim doorbroken mag en moet worden!

Er wordt inmiddels ook ge-experimenteerd met een meldplicht en wat men dan ziet is een vertienvoudiging van de meldingen, achteraf wel allemaal terecht! Een nadeel van de plicht is dat de hulpverleners bij het minste geringste gaan melden waardoor AMK’s oversoelt raken en meldingen moeten blijven liggen. Tevens durven ouders minder snel hulp te zoeken, omdat de angst bestaat voor een melding.

Wat is dan wel belangrijk om mishandeling beter te melden en sneller in te grijpen? Een meldcode is een goede ontwikkeling, er worden objectievere punten aangegeven waarop de hulpverlener kan letten. Al speelt de eigen intuïtie en ervaring ook een grote rol! Het gaat dus om de balans van objectieve kenmerken en de ervaring van de hulpverleners.

Intelligentie-onderzoek wordt steeds populairder onder ouders en eveneens bij therapeuten om na te gaan of er misschien een oorzaak voor het probleemgedrag in de intelligentie zit. Middels intelligentie onderzoek wordt dus steeds vaker de cognitieve vermogens van kinderen in kaart gebracht. De Onderwijsraad gaf al eerder aan dat 10 tot 18% van de kinderen onderpresteert in het huidige onderwijssysteem (Onderwijsraad, 2007). Hoe moet dit probleem aangepakt worden?

Hoogbegaafdheid
Volgens de Dikke van Dale betekent het ‘uitzonderlijk intelligent’. Dit is wel een hele summiere omschrijving van hoogbegaafdheid. Er wordt van hoogbegaafdheid gesproken wanneer een persoon een IQ-score van 130 punten of meer behaald. Veelal wordt er van hoogbegaafdheid gesproken wanneer een persoon, behalve zijn of haar uitmuntende intelligentie, ook nog een ander talent bezit. Hier zijn de meningen over verdeeld, maar buiten kijf staat dat hoogbegaafde personen gemakkelijker iets nieuws leren of er in uit kunnen blinken mits het hun interesse heeft.
Eveneens is er discussie over de term ‘hoogbegaafdheid’, deze term wekt vaak verwachtingen van de hoogbegaafde persoon, waar hij of zij niet altijd aan kan voldoen. Zij ervaren dan wel de teleurstelling van het falen, waardoor zij zichzelf tekort doen. Er rijzen daardoor steeds meer stemmen op om te spreken van hoogintelligente personen, met name bij kinderen, om zo aan te geven dat zij qua intelligentie erg uitblinken, maar dat dit niet hoeft te gelden voor andere gebieden (o.a. Van Zanten, 1999).

Onderwijs
Een moeilijke keus voor ouders van hoogintelligente kinderen is de schoolkeuze. Hoogintelligente kinderen hebben veel behoefte aan uitdaging op school, maar zodra ze zich vervelen vertonen ze regelmatig probleemgedrag waardoor ze de klas storen. Eveneens is het mogelijk dat deze kinderen niet door hun klasgenootjes als anders gezien willen worden waardoor ze zich voegen naar de rest van de groep waardoor ze niet aangeven wanneer zij eerder klaar zijn of wanneer ze extra uitdaging willen. Met name dit laatste is lastig voor de leerkracht en de intern begeleider om na te gaan of er sprake is van een hoogintelligent kind dat niet wil opvallen of dat er sprake is van een gemiddelde leerling. Deze situatie leidt uiteindelijk tot onderpresteren en meestal ongelukkige kinderen, omdat ze niet aan hun eigen verwachtingen en verlangens voldoen. Voor ouders is het vaak lastig om tot de school door te dringen dat hun kind onderpresteert waardoor het vaak maanden en soms zelfs jaren kost om dit aan te tonen.

Dit probleem is nu ook doorgedrongen bij politiek Den-Haag: Staatssecretaris Sharon Dijksma van Onderwijs heeft op 26 augustus j.l. een brief naar de kamer gestuurd waarin ze aandacht vraag voor excellente kinderen in het onderwijs.  Ze wil 10 miljoen extra uittrekken voor excellentieprojecten.

Projecten
Alvorens in te gaan op enkele projectvormen, zal ik eerst de voor- en nadelen proberen aan te geven. Zoals uit bovenstaand blijkt is er dus wel extra zorg geboden voor deze kinderen. Veelal wordt er terug gegrepen op methoden als versnellen (niet altijd wenselijk gezien het leeftijdsverschil met klasgenootjes waarmee het kind te maken krijgt), verrijking en verdieping (meer wenselijk gezien het feit dat het kind extra werk doet maar niet vooruit loopt op zijn leeftijdsgenootjes). Het is zonde wanneer kinderen zeer goede cogniteve capaciteiten en ontwikkelingsmogelijkheden hebben, maar dat dit, door onvoldoende aangepast onderwijs, niet tot uiting brengen. Mijns inziens is extra aandacht voor deze groep dan ook zeker geboden.
Een van de projecten waar de staatssecretaris aan denkt is het Leonardo onderwijs. Jan Hendrikx, de oprichter van deze scholen, heeft dit concept bedacht en uitgewerkt. Inmiddels draaien al enkele scholen en worden er in zeer korte tijd behoorlijk wat scholen geopend. Kinderen mogen naar deze school mits hun intelligentie boven de 130 punten ligt. Elk kind wordt tot op heden uitgebreid gescreend zodat het voor de school zeker is dat er geen sprake is van zware gedragsproblematiek, wat weer andere begeleiding vereist. Binnen het Leonardo onderwijs is er aandacht voor de cognitieve capaciteiten van het kind, en worden er vele vakken en cursussen gegeven om ervoor te zorgen dat kinderen school (weer) aantrekkelijk (gaan) vinden. Er worden extra vakken als Science, Filosofie en drama gegeven.

Andere projecten waar de staatssecretaris aan denkt zijn kind-universiteiten, Toptoets en extra uitdaging in dans en muziek.

Samenvattend, hoogbegaafde/intelligente kinderen presteren regelmatig onder in het huidige onderwijs systeem. De staatssecretaris van onderwijs heeft hier ook oog voor en wil 10 miljoen extra voor deze groep kinderen uit trekken zodat zij zich beter kunnen ontwikkelen. Een zeer goede ontwikkeling, als u het mij vraagt!
Referenties:
Onderwijsraad (2007), Getest op Onderwijs jaarboekje 2007.
Van Zanten, J. (1999), Hoogbegaafde kinderen. Amsterdam: Boom.

Al jaren bestaat er een heftige discussie onder psychologen, orthopedagogen en psychiaters: wel of geen medicatie?

In mijn werk als kinderpsycholoog heb ik enkele cliënten waarvan ouders mij vragen of hun kind gebaat is bij medicatie. Allereerst mijn eigen standpunt wat betreft medicatie: ik ben er geen groot voorstander van. Bij het zien van menig bijsluiter valt op dat er behoorlijk wat gevaren en bijwerkingen aan de verschillende producten zit. Bovendien moet men eerst uitsluiten of de (gedrags)problemen voortkomen uit externe factoren (denk daarbij aan opvoedingsstijl en discipline in de klas). Wanneer er in de diagnostiek mogelijke aanwijzingen zijn voor syndromen, is het misschien verstandiger om de therapie te starten en te bekijken of het kind en zijn systeem daarvan ‘opknappen’ en de (gedrags)problemen verminderen. Wanneer dit toch onvoldoende blijkt te zijn, is het gebruik van medicatie te overwegen waard. Zelf adviseer ik aan de ouders alleen medicatie als dit wenselijk is voor het verdere verloop van de therapie en de ontwikkeling van het kind. Hierbij geef ik de ouders áltijd mee om zelf een soort dagboek bij te houden wanneer zij starten met de medicatie. Zo hebben de ouders zelf inzicht in wanneer het kind bepaalde medicatie (en hoeveelheid) krijgt en hoe hij of zij hierop reageert.

Dan terugkerend naar de medicatie. Zoals al eerder genoemd, er zitten behoorlijk wat bijwerkingen aan. Hoe ga je hier mee om? Vaak blijkt dat kinderen heel verschillend reageren op medicatie. Zo heeft de één helemaal geen bijwerkingen, terwijl een ander behoorlijke bijwerkingen hebben. Het is, mijns inziens, belangrijk om goed na te gaan welke bijwerkingen er bij een kind zijn en in hoeverre dit een nadeel voor het kind en gezin zijn of dat het meevalt. Toch schrikt het ouders vaak af; goede voorlichting van psycholoog, psychiater en arts zijn hierbij geboden!

Wanneer eenmaal voor medicatie gekozen is moet er een goede differentiaal diagnose gedaan worden, omdat bepaalde bijwerkingen ongewenst gedrag versterken.
Een voorbeeld: een cliëntje van 8 jaar oud is gediagnosticeerd met ADHD en het Syndroom van Asperger. Vaak is de eerste gedachte “we geven dit kind Ritalin”. Dit kan echter rigiditeit in het gedrag, wat vaak voorkomt bij kinderen met een autisme spectrum stoornis, versterken (Minderaa, 2000). Er zou bijvoorbeeld dan gedacht kunnen worden aan clonidine (dixarit) (Gunning, 2000). Echter, bij het lezen van de bijsluiter, wordt clonidine sterk afgeraden voor kinderen. Wat nu?
Gezien mijn eigen kennis niet veel verder reikt dan datgene wat ik lees in bijsluiters en de hulpboeken kan ik dit gezin qua medicatie-vraag niet beter helpen en stuur ik ze door naar de kinderarts of -psychiater. Het is mogelijk dat dit kind toch Ritalin krijgt omdat de bijwerkingen minder heftig kunnen zijn en deze medicatie wél geschikt is voor kinderen.

Er zijn dus bijwerkingen en nadelen bij het gebruik van medicatie. Wanneer men wel of niet voor medicatie kiest, blijft waarschijnlijk een persoonlijke keus. Het is in ieder geval belangrijk om met ouders goed de voor- en nadelen te bespreken en al hun ervaringen goed aan te horen, want ook de psycholoog en psychiater kunnen nog veel leren van de effecten van medicatie.

Ter informatie enkele bijsluiters en waarvoor het gebruikt kan worden:

• Ritalin: Vaak voorgeschreven bij ADHD, vermindert hyperactiviteit en vergroot de aandacht.
  
• Medikinet: Idem
  
• Strattera: Idem
  
• Dixarit (clonidine): Voorgeschreven bij volwassenen (!) met ADHD en tics.
  
• Seroxat (SSRI): Vermindert stereotype gedrag bij kinderen met autisme, maar vooral                      voorgeschreven bij stemmingsstoornissen.
  
• Respiridone:  Voorgeschreven bij tic-stoornissen waaronder een autisme spectrum stoornis. Dit vermindert met name de agressie.

Referentie

• Gunning, W.B., 2000, Farmacotherapie bij ADHD. In W.B. Gunning (Ed.), Behandelinsstrategieën bij kinderen en jeugdigen met ADHD, pp. 68-80.Houten: Bohn Stafleu van Logchem.
• Minderaa, R.B., 2000, Overlap en relatie met andere stoornissen. In W.B. Gunning (Ed.), Behandelinsstrategieën bij kinderen en jeugdigen met ADHD, pp. 13-23. Houten: Bohn Stafleu van Logchem.

En terwijl de WPPSI-III-NL ontwikkeld en genormeerd wordt voor de Nederlandse markt, is in 2003 de WISC-IV al op de markt gebracht in Amerika. Inmiddels ziet het er naar uit dat ook deze test in Nederland op de markt gaat komen, al blijft de vraag wanneer.

De WISC-IV is behoorlijk veranderd in vergelijking met zijn voorganger de WISC-III-NL. De grootste verandering is misschien wel het schrappen van het Verbale IQ en Performale IQ. De WISC-IV berekent het Totaal IQ en vier factorscores, namelijk Verbaal Begrip, Perceptuele Redeneerfactor, Werkgeheugen en Verwerkingssnelheid.

De Amerikaanse uitgever geeft aan dat deze versie van de Wechsler-test meer aandacht heeft voor gebieden als werkgeheugen, aandacht en fluid reasoning. Mede hierdoor zou de test betrouwbaarder zijn geworden.
Behalve deze ingreep, is de indeling in subtesten ook aangepast. De test bestaat uit 10 ‘hoofdtesten’ en 5 additionele testen. De subtesten Doolhoven en Plaatjes ordenen zijn helemaal verdwenen, Rekenen en Informatie zijn aanvullende testen geworden.

Uiteindelijk bevat de WISC-IV de volgende subtesten:
Verbaal Begrip: Overeenkomsten, Woordenschat, Begrijpen, Informatie, Word Reasoning.
Perceptuele redeneerfactor: Blokpatronen, Picture concepts, Matrix Redeneren, Onvolledige tekeningen.
Werkgeheugen: Cijferreeksen, Letter-Number Sequencing, Rekenen.
Verwerkingssnelheid: Substitutie, Symbolen Vergelijken, Cancellation.

Subtesten

Wat houden deze subtesten nu precies in?

Verbaal Begrip

Bij de Factor Verbaal Begrip komt één nieuwe subtest voor, namelijk Word Reasoning. Het kind krijgt een serie aanwijzingen welke een bepaald woord omschrijven en het kind moet raden wat er omschreven wordt. Bij Overeenkomsten wordt het kind gevraagd om verbanden tussen twee zaken te leggen (vb: “wat is de overeenkomst van rood en blauw?” antw: “het zijn allebei kleuren”.) Bij Woordenschat moet het kind zo gedetailleerd mogelijk uitleggen wat een woord betekent, bijvoorbeeld een sprookje. Het onderdeel Begrijpen onderzoekt het begripsniveau van een kind. Het kind krijgt vragen over hedendaagse situaties en waarom we bepaalde dingen doen (vb: “Waarom dragen we schoenen?”). En tot slot, Informatie, dit onderdeel meet de algemene kennis van het kind en bestaat uit kennisvragen, zoals “wie is Columbus?” en “hoeveel uur zitten er in een dag?”.

Perceptuele Redeneerfactor

Deze factor bevat twee nieuwe subtesten: Picture concepts en Matrix Redeneren. Bij Picture concepts krijgt het kind twee of drie rijen met foto’s. De opdracht is dan om uit elke rij één foto te kiezen met een gemeenschappelijke kenmerken (vb: dieren, kleuren, vormen etc.). Matrix Redeneren bevat een Matrix waarin één vakje ontbreekt het kind moet dan het goede antwoord uit 5 alternatieven kiezen. Blokpatronen is het onderdeel waarin het kind figuren namaakt met blokjes met rode en witte zijden. Bij Onvolledige Tekeningen, de naam zegt het al, ontbreekt er iets op een afbeelding. De taak voor het kind om dit aan te wijzen en te benoemen.

Werkgeheugen

Ook deze factor bevat een nieuw onderdeel, namelijk Letter-Number Sequencing. Zoals de titel al een beetje doet vermoeden wordt het kind gevraagd om een rij letters en cijfers hardop voor te lezen en ze vervolgens in alfabetische en oplopende volgorde te herschikken. Daarnaast bevat dit onderdeel het oude vertrouwde Rekenen (redactiesommen) en Cijferreeksen, waarbij het kind een reeks cijfer moet herhalen, zowel voorwaarts als achterwaarts.

Verwerkingssnelheid

Deze factor heeft ook een nieuw onderdeel gekregen, Cancellation. Bij dit onderdeel krijgt het kind gestructureerde en ongestructureerde tekeningen te zien en moet het binnen een bepaalde tijd de target-afbeelding vinden. Bij Substitutie krijgt het kind een blad met 1 t/m 9 met daarbij behorende symbolen. Onder deze ‘doelregel’ staan allemaal cijfers door elkaar heen met lege vakjes eronder. Het kind moet, eveneens binnen een bepaalde tijd, zoveel mogelijk symbolen bij de cijfers zetten. Het onderdeel Symbolen Vergelijken heeft ook een tijdslimiet. Bij dit onderdeel wordt het kind gevraagd om na  te gaan of een het symbool links voorkomt in het rijtje van 3 à 4 symbolen rechts.

In 2009 moet hij dan eindelijk op de Nederlandse markt komen: de WPPSI-III-NL. Pearson is druk bezig met de Nederlandse en Vlaamse normering. De WPPSI-III-NL heeft behoorlijk wat veranderingen ten opzichte van de WPPSI-R. De WPPSI-III-NL bevat 14 subtesten, te weten Block Design, Information, Matrix Reasoning, Vocabulary, Picture Concepts, Symbol Search, Word Reasoning, Coding, Comprehension, Picture Completion, Similarities, Receptive Vocabulary, Object Assembly, and Picture Naming (Wechsler, 2003).

Één van de voordelen van deze WPSSI-III-NL is dat er een mogelijkheid is tot een tweede kans. Het is dus mogelijk om het beste resultaat uit een kind te halen. Het nadeel van het testen van kinderen in de voorschoolse leeftijd is bijvoorbeeld de aandachtsspanne en concentratie. Voldoende pauzes moet het kind in staat stellen om de test te volbrengen. Middels deze “tweede kans” is het mogelijk om er zeker van te zijn dat het kind op zijn best presteert.

Zo op het oog lijkt de WPPSI-III-NL wat ‘groter’ geworden. Ondanks dat het materiaal nog steeds kleurrijk en aantrekkelijk is voor kinderen in de voorschoolse leeftijd, ziet het er naar uit dat de WPPSI-III-NL niet snel “de kleutertest” genoemd zal worden (zoals helaas de WPPSI-R wel eens betiteld is).
Tot slot moet er opgemerkt worden dat het ‘probleem’ betreffende de grote intelligentie-scores bij leeftijdsklassen van 2 à 3 maanden nog steeds aan de orde is. Zo kan het gebeuren dat een kind van 5;4 jaar 10 punten hoger scoort dan een kind van 5;6 jaar!
Tevens heeft de WPPSI-III-NL veel overeenkomsten met zijn grote broer, de WISC-IV, waardoor men na moet denken bij kinderen in de grensleeftijd (6;0 jaar) welke test je afneemt. Wanneer je het vermoeden hebt dat het kind begaafd is, verdient het de voorkeur om de WISC-IV (of de  WISC-III-NL) af te nemen.