Categorie: Artikelen

Afgelopen vrijdag berichtte de NRC Next over de nieuwe DSM-V. Er wordt al zo’n 10 jaar gediscussieerd over de nieuwe editie van de DSM. Er is momenteel een voorlopige versie van de DSM-V beschikbaar op het internet waar professionals hun mening kunnen geven. In mei 2013 hoopt de American Psychological Association, de beroepsvereniging van universitair geschoolde psychologen, de nieuwe DSM te publiceren.

Er is al bekend dat er binnen de kinderpsychiatrische stoornissen een nieuwe stoornis zal verschijnen, te weten een Temperament-disregulatie met disforie. Deze stoornis kenmerkt zich door buiten proportionele uitbarstingen op gewone stressoren. Deze uitbarstingen komen drie keer per week of vaker voor. Tussen de uitbarstingen door is de stemming over het algemeen negatief. Een andere grote verandering die erg veel stof doet opwaaien is het komen vervallen van de verschillende autisme-spectrumstoornissen zoals de stoornis van Asperger, PDD-NOS, stoornis van Rett en desintegratiestoornis in de kinderleeftijd. In de DSM-V zullen deze allen geschaard worden onder autisme-spectrumstoornissen. Veel psychiaters vinden dit een goede ontwikkeling, omdat in de praktijk de ziektebeelden elkaar overlappen. Dr. Grinker (antropoloog) heeft een mooi betoog geschreven waarin hij duidelijk probeert te maken dat er een grote diversiteit is binnen het autisme spectrum. Deze nieuwe indeling brengt dus nogal wat discussie te weeg. Naast deze veraderingen komen er meer stoornissen bij, verdwijnen andere stoornissen of worden onder gebracht bij een andere categorie. Voor een uitgebreid overzicht inclusief cirteria klik hier

Afgelopen donderdag was de start van Prem’s nieuwe programma. Vorig jaar hielp Prem nog kinderen uit groep 8 door de Cito periode heen. In zijn nieuwe programma ‘ De Herkansing’ (elke donderdag op Nederland 1 van 22.25 uur tot 23.00 uur) gaat Prem bij gezinnen langs waar een jongeren tussen de 12 en 17 jaar een zooitje van hun leven maken, zoals Ieteke in de eerste aflevering. Prem heeft een nogal directe manier van aanpak welke voor Ieteke goed uitpakte. Prem opent deuren die tot dan toe gesloten waren voor Ieteke en haar moeder. Door zijn directe aanpak lukt het Prem om weer een stukje positiviteit in Ietekes leven te brengen.

In de eerste aflevering, en waarschijnlijk ook in de volgende aflevering, wordt nog eens benadrukt hoe de jeugdhulpverlening en alle betrokken instanties traag werken en falen. Uit de reacties op de eerste uitzending blijkt ook veel boosheid en verdriet van jongeren en ouders die hetzelfde mee hebben gemaakt. Het is mooi dat de jongeren in het programma van Prem een herkansing krijgen en dat Prem meer voor elkaar krijgt dan alle andere betrokkenen. Aan de andere kant rijzen vragen als: hoe loopt dit verder in de toekomst? Hoe gaat het de jongeren af als Prem niet met zijn directe aanpak er is? Zijn deze gezinnen, zoals ook bij Ieteke, niet gebaat aan systeemtherapie en meer begeleiding voor het gezin als geheel in plaats van alleen moeder of alleen Ieteke? Deze vragen worden niet beantwoord. Misschien is het een goed idee om later nog een terug te keren bij de jongeren om te kijken of de aanpak van Prem gewerkt heeft?

De laatste paar jaar wordt er steeds vaker onderzoek gedaan naar efficiënter leren waardoor mensen nog gemakkelijker kunnen leren. Eén van de nieuwste rages is ‘mindmapping’. Een mindmap is een soort grafisch schema, waarin aan een centraal onderwerp verwante bijzaken en concepten worden gekoppeld. Een mindmap zou bij het studeren helpen details van hoofdzaken te onderscheiden en informatie logisch te ordenen in het geheugen (Wikipedia, 2009). In de jaren ’60 werden al de eerste mindmaps ontwikkeld en het belang ervan voor het geheugen. Tony Buzan, psycholoog en auteur, claimt de bedenker van het concept mindmap te zijn. Echter, door het ontbreken van een duidelijke theorie wordt Dr. Allan Collins vaak als grondlegger gezien. Dr. Allan Collins heeft samen met M . Ross Quillian het concept semantisch netwerk ontwikkelt en gebruikte hiervoor ook mindmaps (Wikipedia 2009).

Uit onderzoek is gebleken dat onze aandachtsspanne op een bepaalde onderwerp 5 tot 7 minuten is. Mindmapping speelt hier op in om zoveel mogelijk informatie te ordenen tijdens deze effectieve aandachtsspanne (Wycoff, 1991). Doordat het een breed begrip is is een mindmap voor veel verschillende doeleinden te gebruiken, zoals creatieve processen, probleem oplossingen bedenken, brainstormen en opbouwen van presentaties. De vraag blijft natuurlijk of het maken van een mindmap ook efficiënt is.
Paul Farrand, Fearzana Hussain en Enid Hennessy (2002) hebben onderzoek gedaan bij naar de effectiviteit van een mindmap voor een geschreven tekst bij 50 tweede en derde jaars studenten. Zij concludeerde dat een mindmap effectief is als studietechniek. Wel geven zij aan dat de techniek ook voor een betere motivatie zorgt. Ook Willis en Miertschin (2006) deden onderzoek naar de effectiviteit. Hun resultaten waren ook positief. Martin (2006) vergeleek het maken van mindmaps met drie andere visuele technieken, namelijk mapping, conceptuele diagrammen en visuele metaforen. Hij concludeerde dat alle technieken zorgen voor een verbeterde motivatie, aandacht, begrip en latere opdieping uit het geheugen. Op basis van deze onderzoeken zou men kunnen concluderen dat het maken van een mindmap goed het geheugen kan ondersteunen.

Referenties:
• Farrand, P., Hussain, F. & Hennessy, E., (2002). The efficacy of the `mind map’ study technique. Blackwell Science: Oxford
• Martin, E., (2006). A comparison between concept maps, mind maps, conceptual diagrams, and visual metaphors as complementary tools for knowledge construction and sharing, : Information Visualization, 5(3), 202-210.
• Wikipedia (2009), Mindmap, verkregen op18-11-2009 van https://nl.wikipedia.org/wiki/Mindmap
• Willis, C.L. & Miertschin, S.L., (2006). Mind maps as active learning tools. Journal of Computing Sciences, 21(4), 266 – 272.
• Wycoff, J., (1991). Mindmapping. Berkley Books: Detroit.

Toen ik voor een nieuw artikel inspiratie op moest doen, heb ik aan wat vrienden gevraagd of zij nog een leuk onderwerp wisten. Bijna allemaal kwamen ze met het onderwerp internetverslaving. Zij redeneerde dat dit onderwerp erg dicht bij mij zou staan, omdat ik zelf graag op verschillende netwerksites ben of online spelletjes speel. Hoewel in eerste instantie ik zelf het niet een zodanig interessant onderwerp vond, heb ik toch eens wat onderzoek gedaan naar internetverslaving en hoe deze in onze samenleving verborgen zit.
Allereerst, wat is een verslaving precies? “Verslaving is een toestand waarin een persoon fysiek en/of mentaal van een gewoonte of stof afhankelijk is, zodanig dat hij/zij deze gewoonte of stof niet, of heel moeilijk los kan laten. Het gedrag van de persoon is voornamelijk gericht op het verkrijgen en innemen van het middel, of het handelen naar de gewoonte ten koste van de meeste andere activiteiten. Als het lichaam deze stof of gewoonte moet loslaten kunnen er ernstige ontwenningsverschijnselen optreden bij deze persoon” (Wikipedia, 2009). Verslaving is dus op te delen in een gewoonteverslaving (o.a. gok-, chat-, internet- en seksverslaving), Middelenverslaving (stimulantia, verdovende middelen of geestverruimende middelen) en geestelijk of lichamelijke verslaving. In de DSM-IV zijn criteria opgenomen zodat er de diagnose middelenafhankelijkheid vastgesteld kan worden. Er wordt dus in de DSM eigenlijk geen gewoonteverslaving opgenomen, maar volgens critici kan dit wel met enige creativiteit vastgesteld worden. Ook weet de gebruiker doorgaans dat op den duur de verslaving schadelijk voor hem of haar is, maar dat hij/zij dit toch niet kan laten staan. Drugs prikkelen de hersenen waardoor er geestelijke en lichamelijke effecten optreden. (Zondervan, 2006). Iedere vorm van verslaving heeft zijn eigen metabolische processen. Vaak is het zo dat een persoon die verslaafd is aan één stof ook gemakkelijk verslaafd raakt aan een ander. Bij een internetverslaving wordt er geen middel genomen die bepaalde hersenprocessen in gang zet. Er kan dan ook gezegd worden dat de verslaving niet de stof is, maar dat het in de gebruiker zit (Kalat, 2001, p. 427). In algemene zin kan gezegd worden dat het verslavingsproces afhankelijk is van de verslavende eigenschappen van het middel, de mate van beschikbaarheid en de individuele kwetsbaarheid. Bij deze laatste kan men denken aan vroege traumatische ervaringen of ongunstige psychosociale omstandigheden. Maar ook aanleg kan een rol spelen. (Zondervan, 2006).
Dan terugkomend op het onderwerp internetverslaving. De kenmerken en eigenschappen die in bovenstaande alinea staan, zijn ook van toepassing op de internetverslaving. Uit onderzoek blijkt dat er een hoge correlatie is met eenzaamheid, relatieproblemen, persoonlijkheidsstoornissen en depressie (Zondervan, 2006). In 2002 is er onderzoek gedaan door de Universiteit van Groningen naar internetverslaving onder studenten. Zij concludeerden dat studenten gemiddeld ruim 7 uur per week gebruik maken van het internet, met als voornaamste doel vrijetijdsbesteding en studiedoeleinden en mannen maken meer gebruik van internet dan mannen (respectievelijk 9 en 5 uur per week). Onder de groep van studenten ervoer 75% geen of geringe negatieve gevolgen van hun internetgebruik, 16% ervoer veel fysieke klachten als brandende ogen, muisarm en vermoeidheid, en zelfs 15% ervoer veel internetgerelateerde problemen als psychische, sociale en maatschappelijke problemen: 16% ervaart een grote eenzaamheid,12% een geringe gepercipieerde controle en 15% een laag zelfbeeld. Uit de onderzoeksgroep was 6% een excessief gebruiker zowel naar het aantal uren internetgebruik als in de internetgerelateerde problemen. Dit zijn dan met name eenzame mannelijke studenten met een geringe gepercipieerde controle. Het meest opvallend was dat uit de analyses geen duidelijk relatie is gevonden met zelfbeeld (Wegdam, 2002). Young (1998) heeft onderzoek gedaan naar internetverslaving onder volwassenen. Hieruit bleek dat 40% van de deelnemers gemiddelde internetbezoekers zijn, 52% als problematische teveelgebruikers en 7% als pathologisch verslaafd. Deze laatste twee groepen onderscheiden zich als meer neurotisch, minder extravert, meer sociaal angstig, emotioneel meer alleen en ze ervoeren meer steun van een internet sociaal netwerk dan de gemiddelde internetter.

Internet is niet weg te denken uit onze samenleving. Kinderen krijgen op de basisschool al onderwijs middels de computer en vaak zijn ze erg handig op het internet. MSN Messenger is erg populair onder tieners en jongeren. Voor hen is het een zeer belangrijke manier om te communiceren en contacten te onderhouden. Het blijkt zelfs dat MSN voor meisje meer verslavend is dan voor jongens. Compulsief internetgebruik leidt bij jongeren tot depressieve klachten en tot verslechtering van de schoolprestaties én tot gevoelens van sociaal isolement (Zondervan, 2006). Uit onderzoek blijkt dat ruim 3% van de eerste- en tweede klassers in het Voortgezet Onderwijs verslaafd is aan het internet (IVO, 2006). Het lastige van deze problematiek is dat jongeren vaak de computer nodig hebben voor hun school. Vervolgens is het vaak lastig voor ouders om precies na te gaan waar ze mee bezig zijn. Er bestaan gelukkig wel software programma’s waar ouders meer toezicht kunnen houden, bijvoorbeeld MyBee van Mijn Kind Online.
Als samenleving moeten we goed onze kinderen in de gaten houden wat betreft internetgebruik. Compulsief en overmatig gebruik heeft grote implicaties voor de toekomst van de jongeren!

Bron:
• IVO: Nieuwe resultaten compulsief internetgebruik jongeren. Verkregen op 05-11-2009 van https://mijnkindonline.web-log.nl/mijnkindonline/2008/11/nieuwe-resultat.html
• Kalat, J.W., (2001). Biological Psychology 7th ed. Canada: Wadsworth.
• Wegdam, H.G., (2002). Groningse studenten slaaf van internet? Een onderzoek naar excessief internetgebruik onder studenten aan de Rijksuniversiteit Groningen. Scriptie Rijksuniversiteit Groningen.
• Wikipedia: Verslaving. Verkregen op 05-11-2009 van https://nl.wikipedia.org/wiki/Verslaving
• Young, K. (1996) ‘Internet addiction: The emergence of a new clinical disorder’ CyberPsychology & Behavior, 3, 237-244.
• Zondervan, T. (2006). Zucht Verlichting.: Marktverkenning in de verslavingszorg. Scriptie Erasmus Universiteit.

Psychologen hanteren de DSM-IV als leidraad in het stellen van een diagnose.  De DSM is in 1952 voor het eerst verschenen (DSM-I) om orde te scheppen in de chaos binnen de psychiatrie waarin klachten en symptomen vaag, complex en onsamenhangend waren. Tevens waren er geen eenduidige ‘afspraken’ over de ziektebeelden bij bepaalde stoornissen.  Continu heeft een werkgroep bekeken of er zaken herzien moeten worden. Inmiddels is de DSM-IV-TR in Nederland de meest recente uitgave. In 2012 wordt de DSM-V verwacht welke een aantal zeer ingrijpende veranderingen heeft, zoals het opnemen van dimensionale beoordelingen voor depressie, angst en cognitieve achteruitgang en stoornissen in het realiteitsbewustzijn. Andere belangrijke veranderingen zijn het verdwijnen van de diagnose Schizoaffectieve type (Deze valt straks onder de dimensionale beoordeling van schizofrenie) en tevens zal de genderidentiteitsstoornis onder een andere naam en onder een andere groep terugkomen in de DSM-V. Ook zullen er nieuwe aandoeningen toegevoegd worden in een soort van bijlage.

Binnen het vakgebied Kinder- en Jeugdpsychiatrie zijn al velen onderzoekers bezig bepaalde gedragingen onder een nieuwe noemer te krijgen, omdat huidige indelingen op de DSM-IV-TR tekort schieten. Zo blijkt uit jarenlange onderzoek dat de diagnose PDD-NOS te ruim is en dat er nog enkele subcategorieën te ontdekken zijn zoals Multiple-complex Developmental Disorder (McDD). Tevens vindt Rourke dat de Non-verbale Learning Disorder hoort binnen de leerstoornissen. Binnen het vakgebied zijn er vele voorstanders van deze diagnosen, maar ook vele tegenstanders.

Wat veelal opvalt is dat ouders in de praktijk zich steeds meer inlezen en via google kunnen zij veel informatie vinden. Voor de psychologen en psychiaters betekent dit dat zij vaak extra overtuigend moeten zijn wanneer zij  niet mee willen gaan in deze diagnose beelden. Tevens zijn ouders steeds beter in staat en bereid om verder te gaan kijken wanneer de behandelaar niet mee wil in hun visie.  Er zal kort uiteengezet worden wat de voor- en tegenstanders vinden van McDD en NLD.

McDD is een sub-type van PDD-NOS en omschrijft kinderen met autistiform gedrag, maar ook met kenmerken zoals omschreven bij angststoornissen en schizofrenie. In onderstaande tabel  (met dank aan Prof. R. van der Gaag) geeft het verschil tussen PDD-NOS en McDD weer.

Op basis van deze omschrijven zegt men dat het verstandig is om McDD als een subtype van autisme op te nemen. Tevens blijkt dat een aan autisme verwante stoornis vaker voorkomt dan autisme en dat verder onderzoek naar de aan autisme verwante stoornissen wenselijk is.
Criticasters zeggen juist dat de diagnose aan autisme verwante stoornis, PDD-NOS of McDD niet uitmaakt, omdat het alleen binnen het autisme spectrum valt en de behandeling nagenoeg hetzelfde is, namelijk gericht op het geven van structuur, het voorkomen en dempen van de angsten en het bevorderen van de gezonde mogelijkheden en vaardigheden.

NLD kenmerkt zich door problemen van visuo-spatiële aard, problemen in rekenen, in de tactiel-perceptuele waarneming en Gestaltperceptie, psychomotorische stoornissen en evidente problemen in de sociaal-emotionele ontwikkeling. Er is echter zo weinig onderzoek gedaan naar gedegen diagnostische onderzoeksinstrumenten en de samenhang met andere sociaal-emotionele problematiek. Wanneer een diagnosticus enkele verschijnselen ziet, kan het op dit moment nog niet het specifieke beeld behorende bij NLD vaststellen door gebrek aan goede onderzoeksinstrumenten. Tevens geven criticasters aan dat het niet zo moet zijn dat problemen alleen in neuropsychologische termen beschreven dient te worden, maar dat de omgeving zeker ook een rol speelt.
De term NLD is een écht neuropsychologische term en wordt daarom niet in de DSM-V opgenomen.

Samenvattend, met de komst van de DSM kwam er meer overeenstemming tussen psychologen overal ter wereld. Toch blijven er vaak nog grote regionale verschillen zijn (autisme kom in Nederland 1 op de 2000 voor en in de VS 4 op de 2000!) en blijven onderzoekers onverzadigbaar wanneer bepaalde symptomen niet binnen een stoornis valt. Enerzijds is dit goed, omdat er zo altijd gekeken wordt of de diagnostiek niet beter kan, anderzijds worden er ziektebeelden bedacht die geen fundament hebben of nog niet te onderzoeken zijn terwijl er al wel veel informatie over te vinden is. Voorzichtigheid blijft dus altijd nog geboden in het vakgebied waarin al zoveel onduidelijkheden zijn!

Al jaren is men op zoek naar gedegen onderzoeksinstrumenten om diagnosen binnen het Autisme Spectrum vast te stellen.  Er zijn er dan ook al vele ontwikkeld voor zowel screening als handelingsgerichte diagnostiek zoals de PEP-R, CARS, DISCO, ADOS, ADI-R, ABC, AUTI-R, VISK, SEV, AVZ-R en zeer recent is de ESAT ontwikkeld. Bij het samenstellen van een goede testbatterij is het vaak lastig om de juiste testbatterij vast te stellen. Wat is autisme precies, welke instrumenten zijn er en welke diagnostiek is geschikt?

De term ‘autisme’ valt in Nederland terug te leiden naar 1937/38 en 1939/40, het Paedologische instituut van Nijmegen noemt de term vanaf dan voor het eerst in zijn jaarverslagen (Delfos, 2006).  Zij gebruiken de term voor kinderen die ‘buitensporig in zichzelf gekeerd zijn’. Al eerder werd de term ‘autisme’ ook al gebruikt door Leo Kanner en Hans Asperger, twee pioniers op dit vakgebied, evenals de Bleuler die in 1908 de term voor het eerst gebruikt. In de loop der tijd ontdekte men dat de kenmerken van autisme niet per definitie bij alle individuen voorkomen die de diagnose autisme hebben. In 1988 spreekt Lorna Wing dan ook als eerste over het autisme spectrum waarbinnen verschillende autisme spectrum stoornissen zich bevinden. In dit spectrum lopen de gedragingen van zwak naar sterk op de gebieden van: sociale interactie, sociale communicatie in verbaal en non-verbaal gedrag, verbeeldend vermogen, herhalend karakter van activiteiten, taal, respons op zintuigelijke prikkels en specifieke bekwaamheden (Wing, 1997). Deze gedragingen zijn terug te brengen tot drie gebieden, namelijk kwalitatieve beperking in sociale interacties, communicatie en beperkte, zich herhalende stereotype patronen van gedrag (Carr, 2006, Wing 1997, American Psychiatric Association (APA), 2002). Onder autisme spectrum stoornissen vallen Autisme, Stoornis van Rett, Desintegratiestoornis van de kinderleeftijd, Stoornis van Aspeger en PDD-NOS (APA, 2002). In Nederland is er nog geen onderzoek gedaan naar de prevalentie (het voorkomen van) van autisme spectrum stoornissen, maar uit Engels onderzoek (2006) blijkt dat 1,19% van de Engelse bevolking een autisme spectrum stoornis heeft (Bron: website NVA, ww.nva.nl). Men mag aannemen dat ongeveer het zelfde percentage voor Nederland geldt. In de afgelopen jaren blijkt dat de prevalentie is toegenomen, een mogelijke verklaring hiervoor is de toegenomen bewustwording en de verbreding van de diagnostische afgrenzing van autisme (Schothorst, Van der Gaag, Stockmann & Westermann, 2008).

De onderzoeksinstrumenten die beschikbaar zijn zijn in te delen in screeningsvragenlijsten en classificatielijsten. Uit onderzoek van het NVVP blijkt dat er geen definitieve ’test’ is waarmee een autisme stoornis mee kan worden aangetoond. Belangrijk is dat er een uitgebreide anamnese wordt gedaan, aangevuld met onderzoek. Het NVVP doet dan ook als aanbeveling om eerst de problemen met ouders c.q. leerkrachten in kaart te brengen middels screeningsvragenlijsten, vervolgens besluiten of er verdere diagnostiek nodig is (Schothorst e.a., 2005). Hieronder een overzicht van de instrumenten welke in de richtlijnen voor “autisme bij kinderen en jeugdigen” zijn opgenomen (Schothorst e.a., 2005).

Vragenlijsten:

• ASEBA (2000), deze brengt de probleemgebieden in kaart en kan ingevuld worden door ouders, leerkrachten en kinderen tussen de 11 en 18 jaar oud.
  Voordeel: internationaal geaccepteerd, accurate informatie over internaliserende en externaliserende stoornissen en deze lijsten kunnen goed de comorbiditeit in kaart brengen.
  Nadeel: weinig informatie over de Autisme spectrum stoornissen.
• Vragenlijst Sociale Communicatie (SCQ, 2004), wordt ingevuld door ouders van kinderen vanaf 4 jaar.
  Voordeel: Afgeleid van de ADI-R die een hoge betrouwbaarheid heeft.
  Nadeel: het is geen diagnostisch instrument waardoor er geen onderscheidt wordt gemaakt tussen autisme en PDD-NOS, kinderen met leerproblemen kunnen ook boven de grensscore scoren.
• AVZ-R (2004), classificatie PDD alleen bij verstandelijke beperking, Kalenderleeftijd 2-70 jaar
  Voordeel: Goede screener voor PDD bij mensen met een verstandelijke beperking, hoge sensitiviteit.
  Nadeel: alge specificiteit.

Classificatie:

• VISK (2002), Brengt PDD-NOS in kaart, geen classificatie, Kalenderleeftijd 4-18 jaar.
  Voordeel: relatief makkelijk in te vullen en uitstekend te gebruiken in gesprekken met leerkrachten.
  Nadeel:weinig differentiatie in de normen, geen normen voor volwassenen, leerkrachten en kinderen met een verstandelijke beperking.
• CARS (1980/1988)
  Voordeel: Snel, eenvoudig en goed bruikbaar bij kinderen van 2 t/m 18 jaar
  Nadeel: meer screenend.
• AUTI-R (1991)
  Nadeel: invullen en berekening is ingewikkeld
• DISCO (2002), In kaart brengen ontwikkelingsgeschiedenis en huidig gedragspatroon, alle leeftijden en niveaus.
  Voordeel:systematisch informatie verzamelen van iemands ontwikkelingsgeschiedenis en het huidige gedragspatroon.
  Nadeel: arbeidsintensief, weinig wetenschappelijk onderzoek mee gedaan, er zijn geen cut-offscores en is niet gericht op het geven van een diagnose.
• ADI-R (2003), Classificatie AS v.s. non-AS, ontwikkelingsleeftijd vanaf 2;0 jaar
  Voordeel: hoge specificiteit, geschikt voor onderscheidt ASS en kinderen met ernstige receptieve taalstoornis.
  Nadeel: tijdrovend, training vereist, lage sensitiviteit
• ADOS, Classificatie AS, PDD-NOS en non-AS bij kinderen, adolescenten en volwassenen.
  Voordeel: betrouwbaar en valide.
  Nadeel: diagnose is niet gelijk aan klinische diagnose.
• SRS (2005)
  Voordeel:geschikt voor identificeren en in kaart brengen van problemen

Het NVvP concludeert aan de hand van eigen onderzoek dat uitgebreider onderzoek het best gedaan kan worden met de ADI-R en ADOS.

Een screeningslijst die hierboven nog niet besproken is, is de ESAT, dit is een screeningsvragenlijst voor autisme voor kinderen tussen de 0 en 3 jaar oud. De ESAT is ontwikkeld om een eerdere diagnose mogelijk te maken. Een voordeel hiervan is dat ouders zich eerder gehoord voelen en er nog eerder hulp kan komen om een zo’n optimaal mogelijke ontwikkeling te bewerkstelligen. Mijns inziens zit er ook een groot nadeel aan, omdat ieder mens rond 1,5 jaar een soort van autistische fase heeft. Daarom is het vaststellen van autisme met mensen met een ontwikkelingsleeftijd jonger dan 2,5 jaar ook lastig. Er wordt onvoldoende gedifferentieerd op die leeftijd. Bij vermoedens van autisme bij kinderen jonger dan 3 jaar kan de ESAT uitkomst bieden, maar voorzichtigheid blijft geboden!

Tot slot, mijn eigen masterthesis betrof de diagnostiek van autisme. Samen met mijn mede-onderzoekster hebben wij onderzoek gedaan naar het voorkomen van een autisme spectrum stoornis bij kinderen met een verstandelijke beperking en de samenhang van verschillende autisme classificatie instrumenten. Wij hebben onderzoek gedaan bij 24 kinderen met een ontwikkelingsleeftijd van 20 (de kalenderleeftijd varieerde van de 101 tot 126 maanden) en we hadden een groep 23 kinderen met een gemiddelde ontwikkelingsleeftijd van 33 maanden (de kalenderleeftijd varieerde van 120 tot 134 maanden).  Middels deze twee groepen hebben we onderscheidt gemaakt in de mate van verstandelijke beperking (lichte tot matige beperking v.s. diepe tot ernstige verstandelijke beperking). We hebben de SEV, AUTI-R, AVZ-R en de PEP-R gebruikt. Onze conclusie was dat er weinig tot geen samenhang tussen de verschillende autisme classificatie instrumenten waren bij de populatie ‘diepe tot ernstige verstandelijk beperking’, dit betekent dat een kind op de ene lijst wel een diagnose krijgt en op de andere lijst niet. Bij de populatie ‘lichte tot matige verstandelijke beperking’ werden hogere samenhangen gevonden. Uit dit onderzoek kan niet geconcludeerd worden of de verschillende autisme classificatie instrumenten gezamelijk gebruikt kunnen worden voor de diagnostiek van autisme spectrum stoornissen, het is dan mogelijk dat er een inconsistent diagnostisch beeld ontstaat.

Literatuur:

• American Psychiatric Association (2002). Beknopte handleiding bij diagnostische criteria van de DSM-IV-TR. Lisse: Swets & Zeitlinger.
• Carr, A. (2006). The handbook of child and adolescent clinical psychology: A contextual approach (2nd ed.). London: Routlegde.
• Delfos, M.F. (2006). Een vreemde wereld. Over autisme, het syndroom van Asperger en PDD-NOS. Voor ouders, partners, hulpverleners, en de mensen zelf (6e druk). Amsterdam: SWP.
• NVA, https://www.nva.nl, bezocht op 13-08-2009
• Schothorst, P.F., e.a., (2005). NVvP: Richtlijnen voor “autisme bij kinderen en jeugdigen”. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
• Schothorst, P.F., Van der Gaag, R.J., Stockmann, A.P.A.M., & Westerman, G.M.A. (2008). Richtlijn autisme en aanverwante contactstoornissen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Wing, L. (1997), The relation bet-ween Asperger’s syndrome and Kanner’s autism. In: U. Frith (Ed.). Autism and Asperger syndrome-. Cambridge: Cambridge University Press 37-92.

In dit artikel zullen de zelfmoordneigingen en -pogingen van adolescenten centraal staan. De theorieën die gepresenteerd worden, zullen worden teruggekoppeld aan het verschrikkelijke bloedbad wat twee leerlingen van deze school aanrichtte met semi geautomatiseerde wapens. Zij hebben 14 leeftijdsgenoten, één leraar en zichzelf gedood. (Barron, 1999) Dit was niet voor het eerst dat in Amerika zulke bloedbaden plaats vinden. Altijd leidde zo’n bloedbad tot de dood van de aanstichters ervan. Eigenlijk kan men dit dan opvatten als een uit de hand gelopen zelfmoordpoging. Er is al veel onderzoek geweest naar zelfmoord en er zijn al vele modellen gevormd. Gebleken is dat zelfmoordpogingen en -neigingen een complex probleem is. Dit heeft niet alleen gevolgen voor de behandeling ervan, maar ook voor de preventie hiervan. White, Rouse en Jodion (1997; in Martin, Richardson, Bergen, Roeger & Allison, 2005) hebben aangetoond dat degene die het meest in contact staan met de tieners vaak niet getraind zijn in het vaststellen van risico’s en moeite hebben met  het selecteren van tieners voor een klinische behandeling. King, Price Telljohann en Wahl (1999, in Martin, Richardson, Bergen, Roeger & Allison, 2005) hebben een vergelijkend onderzoek gedaan en concluderen dat onder de 228 leraren, voornamelijk vrouwen en blanken, maar 9% dacht een student te herkennen die een risico loopt om zelfmoord te plegen.

Het is dus van belang dat er een duidelijk model moet komen met risico- en beschermende factoren. Zo kan het probleem van zelfmoord onder adolescenten goed aangepakt worden. Zelfmoord is op te delen in zelfmoordpoging en het ‘succesvol’ plegen van zelfmoord. Onder de studenten op Amerikaanse middelbare scholen onderneemt 7% een zelfmoordpoging. (Center for Disease Control, 1995, in Wenar en Kerig, 2000, pp 161). Het echt plegen van zelfmoord is doodsoorzaak nummer drie onder Amerikaanse jongeren (Garland & Zigler, 1993, in Wenar & Kerig, 2000, pp 161; National Center for Injury Prevention and Control, 2003; in Martin, Richardson, Bergen, Roeger & Allison, 2005). Belangrijk is dat de meest voorkomende risico factoren geïdentificeerd worden zodat er een betere preventie opgezet kan worden. De vraag is dan ook: ‘Welke factoren kunnen van invloed zijn op zelfmoordneigingen?’ en ‘Komen de geïdentificeerde factoren overeen met de gegevens die bekend zijn over de twee jongens uit de case studie over Columbine?’.

Factoren

Allereerst zal er gekeken worden welke factoren een rol kunnen spelen. De factoren die onderzocht worden zijn depressie; academische prestatie, locus of control en zelfwaarde; copingstrategieën; familie factoren; populariteit en het dragen van wapens. De factoren zijn in de te delen in persoonlijke factoren (depressie, academische prestatie, locus of control en zelfwaarde en copingstrategieën), familie factoren en sociale factoren (populariteit en het dragen van wapens).

Persoonlijke factoren

Eerst zal er ingegaan worden op persoonlijke factoren. De link tussen depressie en zelfmoordneigingen is sterk en al vaak onderzocht. Een onderzoek uitgevoerd onder Zwitserse adolescenten en jong volwassenen liet zien dat respectievelijke 18.2% en 38.1% van de jongeren last hebben van zelfmoordneigingen in de adolescentie last krijgen van depressieve symptomen in de volwassenheid. (Steinhausen & Metzke, 2004). Dit laat dus een verband zien dat van zelfmoordneigingen depressieve symptomen op kunnen wekken. Toch stellen Ritakallio, Kaltiala-Heino, Kivivuori en Rimpelä (2005) dat men voorzichtig moet zijn om een dergelijk verband te trekken. Het is heel goed mogelijk dat depressieve symptomen vooraf gingen aan de zelfmoordneigingen en dat het tot uiting komt door middel van de zelfmoordneigingen.

Schoolgerelateerde factoren

Naast depressie kan er ook gekeken worden naar schoolgerelateerde factoren als academische prestatie en ‘locus of control’ en daarbij horende zelfwaarde. Onder andere Martin, Richardson, Bergen, Roeger en Allison (2005) hebben hier onderzoek naar gedaan. Door middel van verschillende vragenlijsten hebben deze onderzoekers interviews afgenomen op drie meetmomenten wanner de kinderen respectievelijk 13, 14 en 15 jaar oud zijn. Omdat er eventueel sprake kon zijn van sekse verschillen hebben ze de jongens en de meisjes apart opgenomen in hun data. Het bleek dat bij jongens de zelfwaarde lichtelijk blijft stijgen terwijl bij meisjes er een terugval is tussen 14 en 15 jaar oud. Verder is uit hun onderzoek gebleken dat ervaren academische prestaties, zelfwaarde en ‘locus of control’ ieder onafhankelijk en significant geassocieerd zijn met zelfmoordneigingen.

Als laatste factor binnen de persoonlijke factoren komt de copingstrategie van de adolescent aan de beurt. Uit onderzoek is gebleken dat veel problemen omtrent depressie en zelfmoordneigingen toenemen in de adolescentie (Gould & Kramer, 2001; in Gould et al, 2004). Beutler et al (2003, in Gould et al, 2004) heeft aangetoond dat vermijding of een passieve coping stijl de ontwikkeling van depressieve symptomen kan mediëren. Gould et al (2004) hebben zelf onderzoek gedaan naar de attitudes van jongeren over copingstrategieën om hulp te zoeken voor de zelfmoordneigingen. Zij hebben gebruik gemaakt van zelfrapportages. Uit hun onderzoek bleek dat adolescenten over het algemeen gezonde attitudes hebben over hoe je om moet gaan met depressie en zelfmoordneigingen. (Kalafat & Elias, 1994; in Gould et al, 2004) Maar de adolescenten die juist een risico lopen om zelfmoordneigingen te ontwikkelen, worden gekenmerkt doordat ze het hardnekkige geloof hebben dat iemand zijn eigen problemen moet oplossen. Dit ondersteunt de hypothese van Gould et al (2004) dat  er gebruikt gemaakt wordt van slecht aangepaste copingstrategieën en geïsoleerd gedrag. Dit bevestigt ook de gegevens van Carlton en Deane (2000; in Gould et al, 2004) dat één op de vier adolescenten die depressief zijn of zelfmoordneigingen hebben, aangeeft zijn eigen gevoelens voor zichzelf te houden. Er moet dus veel energie gestoken worden in de opvang en steun voor adolescenten die een risico lopen op depressie en zelfmoordneigingen. Uit het onderzoek gedaan door Offer et al (1991; in Gould et al,  2004) bleek al dat adolescenten aangaven dat ze het liefst steun zochten bij leeftijdgenootjes en 60% tot 80% van de adolescenten die hulp nodig hebben, ontvingen helemaal géén formele steun. Uit het onderzoek van Gould et al (2004) bleek verder dat adolescenten met vrienden die steun bij hen gezocht had significant meer kans hadden op depressiviteit (18,2% vs. 5.4%), substantie gebruik (16,8% vs. 6.1%) en zelfmoordneigingen (12,4% vs. 3,2%) dan adolescenten zonder vrienden die steun zochten.

Familiefactoren

Vervolgens kan er gekeken worden naar familie factoren. Familie factoren is een breed begrip. Voor deze paper wordt er gekeken naar de familie factoren als omschreven in het onderzoek van Essau (2004). Zij heeft onderzoek gedaan naar de samenhang tussen familie factoren en depressie. Omdat al eerder aangetoond was dat depressie en zelfmoordneigingen sterk samenhangen, is gekozen om deze factoren aan te houden.

Allereerst heeft Essau (2004) de frequentie en co-morbiditeit onderzocht van depressieve stoornissen. Het bleek dat bijna 18% van de adolescenten last heeft van een depressieve stemming ergens in hun leven. Van deze groep rapporteert 42,2% alleen een depressie terwijl 40,1% één andere stoornis aangeeft en 17,9% zelfs twee of meer andere stoornissen. Het meest gaat de depressie samen met een angststoornis (18,4%).

Vervolgens is er gekeken naar de psychopathologie van een ouders. Gebleken is dat 54,6% van de adolescenten met een depressieve stoornis een ouder(s) heeft met een psychopathologie. Voornamelijk adolescenten met een moeder die een mentale stoornis heeft, lopen het meeste risico.

Dan is er gekeken naar ervaren hechting met ouders en vrienden van een depressieve adolescent. Gebleken is dat de hechting met ouders significant is (F(2.659)=9.29,  p<.001) terwijl de hechting met vrienden niet significant is. Voornamelijk op de schalen communicatie, vertrouwen en vervreemding scoren adolescenten lager wanneer ze een depressieve stoornis hebben.

Als laatste factor is gekeken in hoeverre er zelfmoordneiging zijn onder de depressieve adolescenten. Ook zelfmoordpogingen en start van eerste depressieve symptomen zijn onderzocht. Zelfmoordneiging en depressie bleek samen te hangen. Als er sprake was van een depressie loopt een adolescent risico op verhoogde zelfmoordneiging terwijl er geen samenhang bleek tussen zelfmoordpoging en start van eerste depressieve symptomen in vergelijking met depressie. Deze laatste conclusie tegenstrijdig met eerder gesuggereerd verband.

Sociale factoren

Tot slot wordt er ingegaan op sociale factoren. Allereerst zal er gekeken worden naar de populariteit van adolescenten. Volgens de Van Dale (2005) is populariteit ‘het in trek zijn bij veel mensen’. Het is dus een sociaal construct, want er zijn anderen nodig om  populariteit van een persoon te kunnen meten. Juist in de adolescentie is socialisatie door leeftijdsgenoten vol van spanning, ambiguïteit en geforceerd. Ondanks dat populariteit als een positieve marker gezien wordt voor adaptatie (Rubin, Bukowski & Parker, 1998; in Allen, Porter, McFarland, Marsh & McElhaney, 2005), zijn er ook onderzoekers die aangeven dat populaire kinderen last kunnen hebben van antisociaal gedrag wat niet door iedere leeftijdgenoot gewaardeerd wordt. (LaFontana & Cillessen, 2002; in Allen, Porter, McFarland, Marsh & McElhaney, 2005) Allen, Porter, McFarland, Marsh en McElhaney (2005) hebben onderzoek gedaan naar een populariteit-socialisatie hypothese die ervan uit gaat dat hogere mate van populariteit van de adolescent geassocieerd wordt met een sterker socialisatie door de groep van leeftijdsgenootjes. Dit kan zowel positief als negatief zijn wanneer het vergeleken wordt met de normen van de gemeenschap. Veel volwassen normen zullen namelijk juist door de groep adolescenten overtreden worden als een uiting van grensoverschrijdend gedrag. Dit zou dan kunnen betekenen dat door de grote socialisatie van vrienden juist de populaire adolescenten eerder kleiner afwijkend gedrag vertonen!

Uit de resultaten van het onderzoek bleek dat populariteit inderdaad samenhangt met bredere markers van psychosociale aanpassing. Populariteit bleek gerelateerd te zijn aan hogere mate van ego ontwikkeling, veilige hechting, hechte vriendschap competentie en positieve interactie met de moeder. Ook hebben zij bewezen dat adolescenten die op hun 13^de jaar populair waren meer problematischer gedrag vertoonde op hun 14^de jaar dan minder populaire kinderen. (Allen, Porter, McFarland, Marsh & McElhaney, 2005) Stel deze gegevens worden omgedraaid dan kun je zeggen dat minder populaire kinderen een mindere ontwikkelt ego hebben en minder veilig gehecht zijn. Dit zal waarschijnlijk minder positieve uitkomsten leveren voor de adolescent wat op zijn beurt depressie en zelfmoordneigingen kunnen opwekken.

Als laatste sociale factor wordt er ingegaan op het dragen van een mes of wapen. Gebleken is dat veel (zelf)moorden gepleegd worden voornamelijk door vuurwapens. In de Verenigde Staten sterft 1.66 van de 100.000 kinderen door een wapen. (Flannery, Hussey, Biebelhausen & Wester, 2003). De vraag is waarom dragen adolescenten eigenlijk een wapen?

Lane, Shayna, Cunningham en Ellen (2004) toonden aan dat adolescenten wapens dragen, omdat ze bang zijn om lastig gevallen te worden en delinquentie. Verder heeft Webster (1993; in Lane, Cunningham & Ellen, 2004) al aangetoond dat het dragen van messen gerelateerd is aan agressief gedrag. Dus is de algehele conclusie dat ondanks dat er meerdere redenen te bedenken zijn om een wapen te dragen, maar agressief of delinquentie gedrag speelt meer een rol dan de angst om lastig gevallen te worden. (Lane, Cunningham & Ellen, 2004)

Conclusie

Er kan geconcludeerd worden dat zelfmoordneigingen een complex geheel is. De hierboven toegelichte factoren staan natuurlijk niet op zichzelf. Ondanks dat de aangehaalde onderzoeken vaak veelbelovend onderzoek gedaan hebben, zijn hun resultaten niet altijd even goed bruikbaar. Er is vooral veel mis op de generaliseerbaarheid van de resultaten: een populatie die niet representatief is voor de gehele populatie (Lane, Cunningham & Ellen, 2004; Martin, Richardson, Bergen, Roeger & Allsion, 2005; Goudl et al, 2004).Desondanks heeft een depressie een zeer grote invloed op zelfmoordneigingen. (Ritakallio, Kaltiala-Heino, Kivivuori, & Rimpelä, 2005). Ondanks de bedenkingen of er misschien een circulair verband was tussen depressie en zelfmoord heeft onderzoek van Essau (2004) dit niet onderbouwd. Verder is er een centrale rol voor de copingstijlen. Deze mediëren onder andere de invloeden van depressie en de school gerelateerde factoren; academische prestatie, ‘locus of control’ en zelfwaarde. Dit kan gezien worden als een beschermende of juist versterkende factor. Wanneer iemand een goede copingstijl heeft, hoeven eventuele problemen in de academische prestaties niet tot zelfmoordneigingen te leiden. Daarnaast is het feit dat wapens gemakkelijk toegankelijk zijn in de Verenigde Staten de drempel tot zelfmoord verlaagt. Veel jongeren dragen wapens bij zich. Zoals blijkt uit het onderzoek van Lane, Cunningham en Ellen (2004) is dit niet louter voor zelfverdediging!

Columbine

Dan keren we terug naar het bloedbad in Columbine. Daar schoten op 21 april 1999 twee mannelijke scholieren van de Columbine High School 14 medestudenten en een leraar dood. Daarna pleegden ze zelfmoord.(Barron, 1999) De twee studenten, Eric Harris en Dylan Klebold genaamd, waren eigenlijk twee doodgewone studenten. Ze hadden een bijbaantje en deden leuke dingen (bowlen). Hun vriendengroep bestond uit middenklas jongeren die uit de voorstad komen. Ze droegen lange zwarte jassen en noemde zichzelf ‘the trench coat mafia’. Medestudenten betitelden de twee jongens als rebels, maar zagen ze eerder als zogeheten ‘losers’. Verder speelden ze graag spelletjes als Doom en Quake die te boek staan als gewelddadige schietspelletjes. Toch bleek uit de gegevens van de computer dat Eric Harris dat hij minder woedend en morbide was dan de eerdere gegevens van de politie. Daarnaast was Eric Harris een goede computersoftware programmeur die geroemd werd door andere spelers van de spelletjes Doom en Quake en zelfs door een columnist van PC Magazine.

Verder stond bij Columbine sport hoog in het vaandel en beiden jongens werden gezien als  twee jongens die niet sportte en atleten verafschuwde terwijl deze atleten wel veel aanzien genoten. Twee medestudenten vertelden dat ze bij de ‘trench coat mafia’ zijn gegaan, omdat ze nergens anders bij passen en dat vooral Dylan Klebold een onzekere indruk maakte en zich ongeliefd voelde. (Johnson & Brooke, 1999)

In deze paper zijn verschillende factoren de revue gepasseerd. De eerste is depressie. Dit is lastig terug te vinden bij deze jongens, omdat er geen gegevens zijn van zelfrapportages. Wel blijkt uit quotes van  medestudenten dat ze de indruk maakte niet geliefd te zijn en dat ze nergens thuis hoorde en daarom bij de ‘trench coat mafia’ zijn gegaan. Met enige voorzichtigheid en speculatie kan er wellicht gesteld worden dat  de jongens kenmerken van depressieve vertoonden.

De tweede factor is de schoolgerelateerde factor welke onderverdeeld is in academische prestatie, ‘locus of control’ en zelfwaarde. Over de echte academische prestatie en ‘locus of control’ is niets bekend. Wel bleek dat Harris en deels ook Klebold gewaardeerd werden binnen de computerwereld. Hun zelfwaarde bleek niet zo hoog te zijn. Uit reacties van medestudenten bleek dat ze zich ongeliefd voelde wat het zelfwaarde negatief beïnvloed.

De derde factor zijn de copingstrategieën. Doordat er geen gegevens zijn van zelfrapportages moet dit een beetje geschat worden. Het is duidelijk dat ze graag anders wilden zijn dan de rest. Dit kan ertoe leiden dat ze zich afzetten tegen alles en zo in een negatieve spiraal kunnen raken. Verder zijn ze (deels) bij de ‘trench coat mafia’ terecht gekomen doordat ze in geen andere kliek paste. Dit kan er op duiden dat ze ook niet de moeite gedaan hebben om in een andere groep te passen. Dit heeft dus te maken met het aanpassingsvermogen wat deels gestuurd wordt door copingstrategieën.

De vierde factor is familie factoren. Hier is weinig over bekend. Wel is bekend dat ze in een voorstad wonen, maar de literatuur uit deze paper zegt daar niks over. Verder werkt Eric Harris’ vader sinds 2 jaar niet meer in het leger. Hierdoor heeft het gezin moeten verhuizen. Dit kan invloed gehad hebben op de hele gezinssituatie. In ieder geval heeft geen van de ouders van de twee jongens een of andere psychopathologie, dus dat kan niet doorgewerkt hebben in de opvoeding.

De vijfde en zesde factor zijn sociale factoren. Hier is meer over bekend, omdat deze afgeleid worden van mensen om de twee jongens heen. Allereerst populariteit. Gebleken is dat de jongens op school als afwijkend, maar vooral als ‘losers’ gezien worden. Qua populariteit scoorden ze dus laag. Zoals uit het artikel van Allen, Porter, McFarland, Marsh en McElhaney(2005) bleek, zijn populaire kinderen veiliger gehecht en hebben een goede ego ontwikkeling. Stel dat dit omgedraaid wordt dan zijn niet-populaire kinderen dus minder veilig gehecht en doorlopen een minder goede ego-ontwikkeling. Dit zal gevolgen hebben voor de copingstrategieën en ontwikkeling van depressieve symptomen. Dit zou heel goed van toepassing kunnen zijn op de twee schutters van Columbine.

De laatste factor is het dragen van wapens. Gebleken is dat de jongens geen wapens van huis hadden gebruikt. Dit impliceert dat de jongens eigen wapens hadden gemaakt dan wel hadden gekocht. Een buurman heeft de twee jongens wel zien ‘knoeien’ met materialen voor zelfgemaakte bommen. Deze hebben ze tijdens het bloedbad ook gebruikt. Ze hebben de wapens in ieder geval niet gedragen uit angst om een slachtoffer te worden van een misdaad. Ze bleken er inderdaad een agressief doel voor te hebben wat in overeenstemming is met de conclusie uit het artikel van Lane, Cunningham, en Ellen (2004)

Al met al waren de jongens geen opvallende jongens , omdat ze nooit serieus als probleem geval zijn gezien. Wel blijkt uit reacties van medestudenten dat ze toch licht afwijkend waren en dit ook graag wilden! Ze zetten zich af tegen de cultuur op school. Dit in combinatie met de toegang tot de wapens en lichte depressieve symptomen kan de onderliggende oorzaak zijn voor het bloedbad op 21 april 1999. Dit was zeker niet de eerste keer dat er zo’n bloedbad is aangericht en ook zeker niet de laatste keer. De laatste tijd is het redelijk rustig, maar het gevaar loert altijd. Vooral doordat het niet goed te herkennen is. Hier zal in de toekomst aan gewerkt moeten worden. Docenten, sporttrainers, muziekleraren en andere personen uit de omgeving van de adolescent moeten allemaal getraind worden in het herkennen van problemen zodat er eerder ingegrepen kan worden. Dit kan er uiteindelijk voor zorgen dat er minder bloed vergoten wordt, maar bovenal dat de adolescent nog uitzicht heeft op een goede en gezonde toekomst!

Referenties

• Allen, J.P, Porter, M.R., McFarland, F.C., Marsh, P. & McElhaney, K.B. (2005) The two faces of Adolescents’ success with peers: Adolescent popularity, social adaptation, and deviant behaviour. Child Development, 76, 747-760.
• Barron, J. (1999) Terror in Littleton: the dead; Father of victim says son had dispute with suspect . New York Times, 18, 26.
• Essau, C.A. (2004) The association between family factors and depressive disorders in Adolescents. Journal of Youth and Adolescence,33, 365-372.
• Flannery, D.J., Hussey, D.L., Biebelhausen, L. & Wester, K.L (2003) Crime, Delinquency, and Youth Gangs. In G.R. Adams & M.D. Berzonsky (red.) Blackwell Handbook of adolescence (pp.502-522). Malden: Blackwell Publishing.
• Gould, M.S., Velting.D, Kleinman, M., Lucas, C., Thomas, J.G., & Chung, M. (2004) Teenagers’ attitudes about coping strategies and help-seeking behaviour for suicidality. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 1124-1133.
• Johnson, D. & Brooke, J. (1999) Terror in Littleton: The suspects; portrait of outcasts seeking to stand out. New York Times, 18, 1.
• Lane, M.A., Cunningham S.D., & Ellen, J.M (2004) The intention of adolescents to carry a knife or a gun: a study of low-income African-American adolescents. Journal of Adolescent Health, 34, 72-78.
• Martin, G., Richardson, A.S., Bergen, H.A., Roeger, L. & Allison, S. (2005) Perceived academic performance, self-esteem, and locus of control as indicators of need for assessment of adolescent suicide risk: implications for teachers. Journal of Adolescence, 28, 75-85.
• Ritakallio, M., Kaltiala-Heino, R., Kivivuori, J., & Rimpelä, M. (2005) Brief report: Delinquent behaviour and depression in middle adolescence: a Finnish community sample. Journal of Adolescence, 28, 155-159.
• Steinhausen, H.C., & Winkler Metzke, C.W. (2004) The impact of suicidal ideation in preadolescence, adolescence, and young adulthood on psychosocial functioning and psychopathology in young adulthood. Acta Psychiatrica Scandinavica, 110, 438-445.
• Van Dale. Groot woordenboek van de Nederlandse taal. Utrecht: Van Dale
• Wenar, C. & Kerig, P. (2000) Developmental Psychopathology; from infancy through adolescence. Singapore: Mc Graw-Hill International editions.

In de laatste decennia zijn er veel theorieën gevormd over de ontwikkeling van het zelf in een kind. Een belangrijk terugkerend begrip is dat een kind van een egocentrisch persoon naar een objectief en dualistisch persoon uitgroeit. Piaget was een van de grondleggers van dit standpunt. Piaget was erg geïnteresseerd in de relatie tussen het I-self (kennend subject) en het Me-self (gekende object). Hij heeft de denkstructuren bij kinderen bestudeerd. Hij kwam zo tot 4 stadia: de sensomotorische periode (cognitie op externe wereld), de preoperationele periode (door taal kan kind nu echt denken; de symbolische acties zijn nog wel geïsoleerd), de concrete periode (het denken wordt logisch, georganiseerd en operationeel) en de formeeloperationele periode (oordeelslogisch denken). Door deze ontwikkeling te volgen blijkt dat een kind in de eerste periode nogal egocentrisch denkt. Hij ervaart alles vanuit zijn eigen subjectieve belevingswereld. Het projecteert zichzelf op de buitenwereld. Door vele sociale contacten leert een kind een evenwicht te vinden in zijn manier van denken en groeit zo uit tot een duaal persoon. Nu kan hij zichzelf los van de externe wereld zien (Verhofstadt, 2003).

Ontwikkeling van het perspectief nemen

Er is veel onderzoek gedaan naar het zelf en er zijn vele theorieën over gevormd. Sowieso zijn er in de literatuur veel verschillende termen gebruikt om zelf en zelfbeeld te benoemen. Allemaal komen ze op hetzelfde neer: attributies van het zelf die bewust erkend zijn door het individu door middel van taal. Dit zelf ontwikkelt zich met de tijd. Het kind leert dat er meer is dan alleen zichzelf. Ook leert het kind door middel van taal trait-labels te maken. Er wordt zo meer gefocust op de bekwaamheden en interpersonele karakteristieken. (Harter, 1999, p. 3, 48-49). Het zelf wordt beïnvloed door cognitie en socialisatie. Tijdens de ontwikkeling van het zelf gaat het kind een inner self ontwikkelen. Het kind wordt bewust van zijn eigen gedachten en verbeeldingen. Een gevolg van deze ontwikkeling is dat het kind een theory of mind ontwikkelt. Het kind wordt er bewust van dat andere kinderen iets anders kunnen denken en verbeelden. Nu is het kind ook in staat om perspectief te nemen en uit het egocentristisch denken te komen. Deze ontwikkeling vindt plaats rond het tweede levensjaar en duurt tot ongeveer het vierde levensjaar. Dan is het perspectief nemen volledig ontwikkeld. (Berk, 2003, p. 439-440, 465).

Het is uit meerdere onderzoeken gebleken dat een kind dus zelfevaluaties en zelfbeschrijvingen (I-self) ontwikkelt. Dit gebeurt door interactie met de externe omgeving. (Harkness, 2002). Deze omgeving is dus van groot belang bij de ontwikkeling. De omgeving is een zeer ruim begrip. Onder omgeving vallen onder anderen de ouders, leeftijdsgenootjes en materiële omgeving (flora en fauna). Allen dragen voor een groot deel bij aan de ontwikkeling van een duale perceptie van het kind. Er is onderzoek gedaan in hoeverre kinderen besef hebben van de materiele omgeving, oftewel de flora en fauna. Dit onderzoek grijpt voor een deel terug in de theorieën dat een kind egocentrisch denkt. In een recent gepubliceerd onderzoek hebben Britse onderzoekers, Buchanan-Barrow, Barrett en Bati, (2003, in Psychologie Magazine, 2004) onderzocht in hoeverre jonge kinderen onderscheid kunnen maken tussen zichzelf en hun omgeving. In dit onderzoek moesten kinderen bepalen welke wezens besmet konden worden als een van de volgende groepen besmet waren; de groepen waren mens, hond, eend of rozenstruik. Deze onderzoekers gingen ervan uit dat kinderen tot 6 jaar zichzelf als het centrum van de wereld zien en daarom denken dat ze eerder geneigd zijn om mensen als omgeving te zien. Uit dit onderzoek bleek dat kinderen tot 6 jaar al besef hadden van de omgeving. Wanneer er bijvoorbeeld een eend besmet was, wisten ze heel goed dat andere vogels dan het meeste gevaar liepen. Opvallend was wel dat slechts 24 procent van de deelnemende kinderen tot 6 jaar besefte dat planten dood kunnen gaan. (Psychologie Magazine, 2004)

Conclusie

In het begin van zijn leven denkt een kind egocentrisch over de externe wereld en dit ontwikkelt zich tot hij perspectief kan nemen. Dit kan het kind al op zijn vierde levensjaar. Het hierboven beschreven onderzoek heeft dus eigenlijk alleen maar bevestigd wat al gevonden was in Berk (2003, p. 439-440, 465). Wel moet aangetekend worden dat in Berk (2003, p. 439-440, 465) het vooral gaat om de interactie met mensen. In dit onderzoek is ook gekeken naar het begrip van de wereld en dan verder dan alleen mensen. Nu blijkt dat jonge kinderen daar nog enigszins problemen hebben om planten als iets levends te zien. Met dieren zijn er geen problemen.

Het perspectief nemen ontwikkelt zich door de interactie tussen kind (ontvanger) en een target. In veel studies is de target een leeftijdsgenootje of volwassene. Onderzoekers zijn huiverig om interpersoneel onderzoek te doen bij jonge kinderen, omdat zij nog geen accurate perceptie hebben, omdat hun cognitieve vaardigheden gelimiteerd zijn. Deze assumptie is empirisch getest en het bleek dat een vierjarige al een accurate perceptie bezitten. De vraag die nog wel is blijven liggen is wanneer dit vermogen zich ontvouwt en wat de relatie is met andere sociaal-cognitieve vaardigheden en, ook belangrijk bij bovenstaand onderzoek, op welk domein het zich richt. (Smith & Hart, 2002, p. 369). Er kan dus geconcludeerd worden op basis van de al bestaande theorieën dat zeer jonge kinderen (tot een jaar of twee) zeer egocentrisch denken. Zoals Piaget (in Verhofstadt, 2003) ook al omschreef kunnen ze zich nog niet in een ander verplaatsen en betrekken alle waarnemingen op zichzelf. Uit ander onderzoek blijkt dat op een leeftijd van vier jaar het vermogen op perspectief te nemen al ontwikkeld is. Waar deze perspectieven zich allemaal op richten is nog niet duidelijk. Deze ontwikkeling van perspectief nemen ontwikkelt zich, omdat het zelf zich ontwikkelt. Uit recent onderzoek is gebleken dat jonge kinderen dit wel kunnen voor mensen en dieren. Alleen met planten hebben ze moeite, omdat ze deze niet als levend beschouwen.

Gezien al het onderzoek dat er verricht is naar dit onderwerp kan er geconcludeerd worden dat kinderen al heel vroeg besef hebben van de wereld om hen heen. Piaget (in Verhofstadt, 2003) beschreef kinderen als egocentrische wezens. Toch bleef er later ook nog onenigheid over bestaan in hoeverre dit egocentrisme toe te schrijven was aan kinderen. Lange tijd is er namelijk nog gedacht dat kleuters nog geen perspectief konden nemen. Uit een recent onderzoek is dus gebleken van wel. Vervolg onderzoek moet nu nog uit gaan sluiten op welke domeinen ze al perspectief kunnen nemen op de leeftijd van vier jaar.

Referenties

• Berk, L.E., (2003), Child development (6th edition). Boston, MA: Allyn & Bacon.
• Harkness, S, (2002). Culture and Social Development: explanations and evidence. In P.K. Smith & C.H. Hart (Eds.) Blackwell Handbook of Childhood social development (pp. 60-77). Cornwal: Blackwell Publishers.
• Harter, S., (1999), The construction of the self . New York: The Guilford Press.
• Hout, F. van den, (2004, maart), Ik en de rest van de wereld. Psychologie Magazine, vol. 23, 13)
• Verhofstadt-Denève. L., Van Geert, P., Vyt, A., (2003) Handboek ontwikkelingspsychologie: grondslagen en theorieën (5de editie). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

In de ontwikkeling van kinderen kan er het een en ander misgaan. Grofweg worden de problematieken waar kinderen aan kunnen lijden ingedeeld in twee categorieën. De eerste categorie is de ‘externaliserende problematiek’. Hier vallen aandachtsproblemen en gedragsproblemen als opstandig en agressief gedrag onder. De tweede categorie is de ‘internaliserende problematiek’. Deze omvat veel emotionele problematiek zoals angst. In deze paper zal er stil gestaan worden bij de aandachtsproblematiek, ofwel ADHD.

ADHD staat voor Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Zoals de naam al doet vermoeden vallen hier symptomen onder als hardnekkige hyperactiviteit, impulsiviteit en problemen in volgehouden aandacht. Er zijn veel theorieën die proberen om ADHD te verklaren. Gedacht kan worden aan biologische theorieën, waarin de oorzaak gezocht wordt bij neurologische problemen, de disregulatie van enkele neurotransmitters of de allergiehypothese die stelt dat ADHD een reactie op intolerantie van eten is. Ook psychologische theorieën zijn er te vinden. Hierbij kan gedacht worden aan onder andere problemen in het executief functioneren, de hypothese dat hyperactiviteit een dominante rol speelt in de problematiek of de hypothese dat het aandachtsprobleem het onderliggende mechanisme is voor deze problematiek (Carr, 2006). In deze paper wordt de relatie tussen ADHD en de reactie op eten onderzocht. In de praktijk komt het regelmatig voor dat kinderen geen suikers mogen eten, maar is de assumptie dat het eetpatroon de symptomen van ADHD veroorzaken wel terecht?

Een pionier in het onderzoek naar deze relatie is Ben Feingold (1975, in Carr, 2006). Hij veronderstelde dat kunstmatige voedseltoevoegingen zoals kleurstoffen een substantieel aandeel hebben in de symptomen van ADHD. Hij heeft een speciaal dieet ontworpen, genaamd het Kaiser-Permanente dieet, waarin kinderen alle kunstmatige kleur- en smaakstoffen evenals al het eten dat suikers bevat, moesten verwijderen uit hun dagelijks dieet (Schnoll, Burshteyn & Cea-Aravena, 2003). Toch zijn er op dit dieet enkele kritieken te vinden. Barkley (1998, in Carr 2006) vond dat er geen verbetering optrad wanneer kinderen een dieet volgden dat geen toevoegingen had. Ook Egger, Carter, Graham, Gumley en Soothill (1985, in Carr, 2006) diepen Feingold’s theorie meer uit. Zij beweren dat sommige kinderen met ADHD een uniek allergie patroon hebben waardoor er een reactie kan ontstaan op bepaalde voedingsstoffen. Als deze kinderen hun dagelijks dieet aanpassen door de precieze voedingselementen te verwijderen waar ze allergisch voor zijn, kan er verbetering op treden in de hyperactiviteit en de aandachtsproblemen.

Er is sinds de onthullingen van Feingold (1975, in Carr, 2006) veel onderzoek verricht naar de relatie tussen voeding en ADHD. Het onderzoek is grofweg in te delen in twee typen onderzoek: Type één evalueert het gedrag van hyperactieve kinderen wanneer ze het Feingold-dieet of een placebo dieet volgen. Het tweede type onderzoek is het onderzoek dat het respons op een specifieke voedingstoevoeging onderzoekt (Lipton & Mayo, 1983, in Schnoll et al., 2003).

Het eerste type onderzoek, ook wel ‘dieet cross-over studie’ genaamd, wijst hyperactieve kinderen op een random manier toe aan het Feingold-dieet of het controle dieet. Vervolgens worden de kinderen van het Feingold dieet in het controle dieet geplaats en vice versa (‘cross-over’). Onderzoekers vonden het lastig om een goed equivalent placebo dieet te ontwerpen, omdat er nogal wat beperkingen in het dieet vinden. Écht vergelijkend onderzoek zoals Feingold heeft uitgevoerd is dan ook maar in twee onderzoeken het geval (Schnoll et al., 2003). Vele onderzoekers hebben zich dan ook gericht op het tweede type onderzoek, namelijk de invloed van voedingstoevoegingen op het gedrag.

Het tweede type onderzoek valt ook weer in verschillende methoden uiteen. De achterliggende gedachte is wel gelijk. Er worden in dit type onderzoek verschillende stoffen uit het eetpatroon gehaald. Één voor één komen ze weer terug en wordt er gerapporteerd of er een allergische reactie optreedt. Twee voorbeelden van dit type onderzoek zijn het oligoallergenisch/oligoantigenisch dieet (Egger, Carter, Graham, Gumley & Soothill, 1985, in Schnoll et al., 2003) en het ‘geen suiker’ dieet (Rojas & Chan, 2005).

Het Feingold-dieet

Er zijn maar een paar studies waarvan resultaten de conclusies van Feingold, dat kunstmatige smaak- en kleurstoffen hyperkinetisch gedrag veroorzaken, ondersteunen. Bateman et al. (2004, in Reading, 2004) hebben 277 kinderen onderzocht die eerst één week geen kleurstoffen binnenkregen. Vervolgens kregen ze gedurende de daaropvolgende drie weken periodiek een drankje dat kleurstoffen bevatte of een placebo als toevoeging op hun dieet. Zij vonden een significante afname in hyperactief gedrag tijdens de fase waarin geen kleurstoffen genuttigd werden. Bovendien was er een significant grotere toename in hyperactiviteit wanneer er een drankje met kleurstoffen gedronken werd dan in de placebo conditie. Er moet wel opgemerkt worden dat de veranderingen in hyperactiviteit niet ADHD-specifiek zijn: ook bij ‘gezonde’ kinderen werden de veranderingen gevonden.

Verder is, zoals al eerder genoemd, het maar in twee studies gelukt om vergelijkbaar onderzoek te doen als Feingold. De eerste studie is van Harley et al. (1978, in Schnoll et al., 2003) waarin 45 hyperactieve jongens onderzocht zijn. Gedurende drie of vier weken werden zij op het Feingold-dieet gezet met als resultaat dat, volgens de rapportage van de ouders, sommige jongens inderdaad gewenst gereageerd hadden op het dieet. Echter de rapportages van de leraren, observaties, prestatietesten en psychofysiologische prestaties bevestigen dit niet. Bij meerdere studies (Rojas & Chan, 2005; Eigenmann & Haenggeli, 2004) kwam naar voren dat er door de ouders wel een verandering in gedrag waargenomen werd, maar dat dit door tests, leraren en clinici niet gesteund werd. Schab en Trinh (2004) hebben dit fenomeen onderzocht. Zij hebben hiervoor de effectgrootte gebruikt. De effectgrootte in dit onderzoek is het verschil in de gestandaardiseerde gemiddeldes tussen de dieet groep en de controle groep. Een tegengesteld effect op ADHD werd gezien als een positieve effectgrootte. Zij concluderen na hun analyse van 15 onderzoeken dat er geen verschil is in de rapportages van ouders, leraren en clinici. Wel geven zij enkele redenen waarom het verschil, dat ouders dus wel verbetering zien en leraren of clinici niet, optreedt. Allereerst kan het komen doordat ouders meer bezorgd zijn over hun kinderen. Bij een zeer geringe (niet significante) verbetering willen ouders dit graag zien als een echte verbetering en rapporteren dan ook een verbetering terwijl clinici dit nog niet als een verbetering beschouwen. Ten tweede kunnen ouders zich helemaal aanpassen aan de karakteristieken van hun kind. Hierdoor gaan ze de hyperactieve symptomen steeds meer als normaal ervaren (het hoort nu eenmaal bij dit kind) waardoor ze deze minder opmerken. Wanneer ouders dan een gedragsvragenlijst invullen, kunnen ze dus minder hyperactief gedrag rapporteren.

Een andere studie die het ‘dieet cross-over’ design gebruikte was een studie van Conners, Goyette, Southwick, Lees en Andrulonis (1976, in Schnoll et al., 2003). Zij onderzochten 15 hyperactieve kinderen die voor vier weken het Feingold dieet volgden en voor vier weken het placebo dieet. Bij vier van de 15 kinderen werd er een verbetering van het gedrag gemeld, maar alleen door de leraren wanneer eerst het controle dieet gegeven was en vervolgens het Feingold dieet. Bij de andere volgorde (eerst het Feingold dieet en daarna het controle dieet) zijn deze verbeteringen niet gevonden. Toch concludeert het merendeel van de auteurs van reviews (Williams & Cram, 1978; Wender, 1986, in Rojas & Chan, 2005) en meta analyses (Kavale & Forness, 1983) dat het Feingold-dieet niet zo effectief is voor de behandeling van ADHD.

Ondanks het gemis van wetenschappelijk bewijs voor de hypothese van Feingold kan er toch gesteld worden dat er kinderen (niet specifiek kinderen met ADHD) duidelijk gevoelig kunnen zijn voor bepaalde toevoegingen. Voor hen kan het goed zijn om een zorgvuldig uitgebalanceerd dieet te kiezen waarin deze toevoegingen worden weggelaten (Rojas & Chan, 2005). Brunner, Vorhees en Butcher (1981) voegen hier aan toe dat gevoeligheid voor kleurstoffen heel zeldzaam is.

Het oligoallergenisch/oligoantigenisch dieet

Wanneer een kind op dit dieet gezet wordt, mag een kind maar twee soorten vlees (vaak kip of lam), twee soorten koolhydraten (vaak rijst of aardappels), twee soorten fruit (vaak banaan, appel of peer), een paar soorten groenten, water, zout en peper. Een dergelijk onderzoek naar dit dieet bestaat uit drie tot vier weken waarin kinderen eerst helemaal dit dieet volgen en er vervolgens stuk voor stuk een bepaald soort eten weer terug in het dieet komt. Gekeken wordt of er dan een allergische reactie op treedt. Zo niet dan blijft het eten in het dieet en anders niet. In de laatste fase worden de kinderen die op een bepaald eten reageerden random en cross-over in een placebo groep en een groep die voedsel krijgt waar een allergische reactie op komt, geplaatst (Rojas & Chan, 2005).

Egger et al. (1985, in Schnoll, et al., 2003) selecteerden 76 hyperactieve kinderen voor hun studie. Na het volgen van de eerste fase van het
oligoallergenisch/oligoantigenisch dieet zorgde bij 62 kinderen (82%) voor een verbetering in het gedrag. Na de derde fase bleek dat het gedrag van de kinderen, na invoering van het voedsel waar zij allergisch op reageerden, verslechterde. Aanvullend op dit onderzoek hebben Egger et al. (1985, in Schnoll et al., 2003) en Carter et al. (1993, in Schnoll et al., 2003) aangetoond dat kinderen voor veel verschillende soorten voedsel allergisch kunnen zijn. Enkele voorbeelden zijn kleurstoffen (70-80%), koemelk (64-67%), chocolade (55-60%), tarwe (45-50%), sinaasappels (45-57%), tomaten (22%), eieren (18-39%) en suikers (16%). Vooral dit laatste percentage is opmerkelijk, omdat veel ouders, maar ook onderzoekers juist deze suikers aanwijzen als oorzaak.

Verschillende onderzoekers voegen hier nog aan toe dat hyperactieve kinderen baat kunnen hebben bij het verwijderen van bepaalde voedingselementen uit het dagelijkse dieet (o.a. Boris & Mandell, 1994, in Schnoll, et al., 2003). Ook kan er opgemerkt worden dat kinderen met allergieën, zoals astma en eczeem, een sterker verband laten zien tussen typische allergieën en ADHD dan bij kinderen zonder een allergie (Schnoll et al., 2003).

Het ‘geen suiker’ dieet

Zoals al bleek uit de onderzoeken van Egger et al., (1985, in Schnoll et al., 2003) en Carter et al., (1992, in Schnoll et al., 2003) zijn er maar weinig kinderen die echt allergisch zijn voor suikers in het eten. Rojas en Chan (2005) voegen hier aan toe dat vooral onder ouders en leken het een hardnekkig geloof is dat suikers een ongunstig effect hebben op gedrag. Er zijn echter maar heel weinig studies die bewijs kunnen leveren voor de hypothese dat teveel suikers leiden tot hyperactief gedrag (Prinz et al., 1986; Wolraich et al., 1986, in Rojas & Chan, 2005). Wolraich et al. (1995) hebben een systematische review van 16 studies uitgevoerd. Zij concluderen dat suiker geen enkel effect heeft op gedrag of de cognitieve prestaties van kinderen. Maar de mogelijkheid dat er voor bepaalde kinderen wel degelijk een effect is, is volgens de onderzoekers niet uit te sluiten.

Conclusie

Er is al veel onderzoek gedaan naar de vraag of toevoegingen, smaak- en kleurstoffen ADHD kunnen veroorzaken. Het Feingold-dieet is een veel voorgeschreven dieet voor kinderen, maar wetenschappelijk gezien zijn er nogal wat tegenstrijdigheden. Ook wat betreft diëten (het oligoallergenisch/oligoantigenisch dieet en het ‘geen suiker’ dieet) die afgeleid zijn van het Feingold-dieet zien we wisselende resultaten.

Het was lastig om de studie van Feingold (1975, in Carr, 2006) te repliceren. Vooral het vinden van een goed placebo dieet was lastig. Ook de vele beperkingen in het Feingold-dieet zorgden voor problemen. Toch zijn er enkele studies uitgevoerd die wel een verband laten zien bij het invoeren van het dieet en de afname van de hyperactiviteit (en omgedraaid wanneer er dus van het dieet werd afgestapt). Wel moet er rekening gehouden worden dat ouders dit rapporteerden en dat er door leraren en clinici minder snel een verbetering in het gedrag werd gerapporteerd. Conners et al. (1976, in Schnoll et al., 2003) laten zien dat er verbetering optrad, maar alleen als het controle dieet eerst werd gegeven en daarna het Feingold.

Toch zijn er nog genoeg studies die deze resultaten weerleggen of verder specificeren. Egger et al. (1975, in Schnoll et al., 2003) bijvoorbeeld geven aan dat kinderen voor heel veel voedingselementen allergisch kunnen zijn. Voor suikers blijkt volgens hen maar 16% van de kinderen gevoelig te zijn. Verder merken nog een aantal onderzoekers op dat er inderdaad een verband lijkt te zijn tussen gedrag en voedingsstoffen, maar dat dit niet ADHD specifiek blijkt te zijn, omdat ook bij ‘gezonde’ kinderen er een verbetering van gedrag gevonden wordt.

Er is dus geen algehele conclusie te trekken uit deze resultaten. Er zijn inderdaad kinderen die gevoelig zijn voor bepaalde toevoegingen in hun eten, maar dit geldt zeker niet voor alle kinderen. Hierdoor kan niet met zekerheid gesteld worden dat voeding noodzakelijk is voor het ontstaan van ADHD. Uit verschillend onderzoek bleek dat bij verwijdering van verschillende voedingssupplementen geen verbetering op te treden in hyperactief gedrag. Wanneer voeding noodzakelijk zou zijn voor het ontstaan van ADHD zou er logischerwijs een verbetering op moeten treden. Wél kan het een rol spelen zoals uit verschillende onderzoeken bleek (Egger et al., in Schnoll et al., 2003). Voeding zou een versterkende rol kunnen spelen in hyperactief gedrag. Er is genoeg bewijs voor een biologische oorzaak van ADHD, voornamelijk in de disregulatie van de neurotransmitters dopamine en noradrenaline (Carr, 2006). Deze disregulatie zou versterkt of in stand gehouden kunnen worden door stoffen uit de voeding.

Er is nog meer onderzoek nodig om duidelijkere conclusies te kunnen trekken. Er zijn inderdaad kinderen die gevoelig zijn voor bepaalde toevoegingen in hun eten, maar dit geldt zeker niet voor alle kinderen. In toekomstig onderzoek zou meer aandacht moeten komen voor de impact van de verschillende voedingsstoffen op ons lichaam en de biochemische reacties.

Referenties

• Brunner, R.L., Vorhees, C.V. & Butcher, R.E. (1981). Food colors and behavior.
  Science, 212, 578-579.
• Carr, A. The handbook of Child and Adolescent Clinical Psychology. New york: Routlegde.
• Eigenmann, P.A. & Haenggeli, C.A. (2004). Food colourings and preservatives allergy and hyperactivity. Lancet, 364, 823-824.
• Reading, R. (2004) Current Literature. Child care, health & development, 30, 5, 557-561.
• Rojas, N.L. & Chan, E. (2005). Old and new controversies in the alternative treatment of attention-deficit hyperactivity disorder. Mental retardation and developmental disabilities research reviews, 11, 116-130.
• Schab, D.W. & Trinh, N.T. (2004). Do artificial food colors promote hyperactivity in children with hyperactive syndromes? A meta-analysis of double-blind placebo controlled trials. Developmental and behavioral pediatrics, 25, 6, 423-434.
• Schnoll, R., Burshteyn, D. & Cea-Aravena, J. (2003). Nutrition in the Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A neglected but important aspect. Applied Psychopathology and Biofeedback, 28, 1, 63-75.

Tot 16 jaar zijn kinderen verplicht om naar school te gaan (Polak, 1968). Hier leren kinderen onder andere lezen en schrijven. Vaak verloopt dit zonder problemen, maar uit data van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS, 2003) blijkt dat in Nederland vier procent van de kinderen tussen de vier en elf jaar oud in 2001 dyslexie hadden.

Dyslexie valt onder de bredere categorie van leerstoornissen. Het blijkt dat 80% van de kinderen met leerstoornissen last heeft van dyslexie. Dyslexie is een specifieke taalstoornis welke gekenmerkt wordt door problemen in het decoderen van woorden. Dit komt vaak door een incorrecte fonologische verwerking wat zich uit in leesproblemen (Lyon, 2003). Een andere term voor dyslexie is ook wel woordblindheid. Om een diagnose dyslexie te krijgen moet er tenminste sprake zijn van (1) een achterstand die samenhangt met problemen bij het omzetten van fonemen (taalklanken) naar grafemen (taaltekens, zoals letters) (2) een gemiddelde of zelfs bovengemiddelde intelligentie (3) specifieke uitval op lezen en spellen (4) een zelfstandige stoornis die niet te herleiden is tot andere problemen (Bergsma & Van Petersen, 2002). Bij relatief veel kinderen (vier procent van de kinderen tussen de vier en elf jaar oud) is er sprake van leesproblemen. Er blijkt een sterke samenhang te zijn tussen dyslexie en gedragsproblemen als agressie en frustratie (Carr, 2006). Aandacht voor deze problematiek is daarom hard nodig, omdat de problemen verder gaan dan alleen de leesstoornis.

Dyslexie wordt gezien als een stoornis met een neurobiologische basis (Lyon, 2003). Door de huidige techniek waarmee hersenen en hun functioneren in beeld gebracht kunnen worden, is het mogelijk om de hersengebieden, die gebruikt worden tijdens het lezen, in kaart te brengen. Zo toonden Klingberg et al. (2000, in Lyon, 2003) met behulp van MRI onderzoek aan dat er verschillen zijn in de temporaal-pariëtaal-occipitale hersengebieden van dyslectici in vergelijking met normale lezers. Ook blijkt er bij dyslectici sprake te zijn van falende posterieure hersensystemen in de linker hemisfeer zowel tijdens het lezen (o.a. Shaywitz et al., 2003, in Lyon, 2003) als tijdens andere visuele taken waarbij niet gelezen hoeft te worden (o.a. Eden et al., 1996, in Lyon, 2003).

Op basis van deze neurobiologische bevindingen kan er een werkmodel gemaakt worden van de neurale systemen die betrokken zijn bij lezen. Logan (1997, in Lyon, 2003) veronderstelt dat er twee systemen belangrijk zijn voor de ontwikkeling van automatische verwerking tijdens het lezen. Het eerste systeem heeft betrekking op woordanalyse. Dit houdt in dat er gekeken wordt naar de onderdelen van woorden zoals fonemen, het heeft aandacht en een trage verwerking nodig. Dit systeem zou gelokaliseerd zijn in de pariëtaal-temporele gebieden. Het tweede systeem heeft betrekking op het woord als geheel. Dit systeem behoeft geen aandacht en heeft juist een snelle verwerking. Dit zou gelokaliseerd zijn in de occipitaal-temporele gebieden, welke ook wel bekend staan als de visuele woordvorm gebieden. Bij dyslectici is dit tweede systeem (nog) niet dominant zodat het lezen traag en met veel fouten gaat. In figuur één zijn deze twee gebieden ter verduidelijking aangegeven.

Figuur 1: Schematische weergave van de hersenen
In de figuur zijn de twee betrokken systemen weergegeven in de hersenen.

Het verschil tussen beiden systemen heeft te maken met aandacht. Gebleken is dat het autonome zenuwstelsel hierbij een rol speelt door middel van hartslag (Liddle, Jackson & Jackson, 2005). Bij lezen zijn twee soorten van aandacht van belang. De eerste vorm van aandacht is de volgehouden aandacht. Deze aandacht staat onder regulatie van het sympathische autonome zenuwstelsel. Deze zorgt voor toename in de hartslag om het lichaam voor te bereiden voor actie. Het zorgt mede voor visuele sensitiviteit. De tweede vorm van aandacht is volgehouden focus welke gereguleerd wordt door het parasympathische zenuwstelsel. Dit stelsel zorgt voor verlaging van de hartslag wat tot gevolg heeft dat irrelevante stimuli genegeerd worden. Het parasympathische zenuwstelsel is mede betrokken bij visuele accommodatie wat betekent dat het betrokken is bij gericht kijken. Een goede balans tussen deze twee zenuwstelsels is van belang voor aandachtstaken. Het stuurt daarmee de hersenen aan die zorgen voor de oogbeweging. Daardoor zijn beiden systemen van belang bij lezen (Liddle, et al., 2005). Daarnaast doet het een beroep op de visuele neurale netwerken.

Interventie

Een recente ontwikkeling in het zoeken naar de geschikte interventie voor dyslectici is de aanpak van de oorzaken in plaats van de symptomen. De oorzaak van dyslectici ligt in neurologische condities.

Wat houdt visuele biofeedback therapie nu precies in? Deze therapievorm kan dyslexie niet verhelpen, maar heeft tot doel het leesproces te verbeteren. Dit wordt bewerkstelligd met behulp van een computer programma. In Nederland staat deze therapie bekend onder de naam BrightStar (BrightStar, 2006). De behandeling duurt zes weken. Per week moet er anderhalf uur geïnvesteerd worden in de behandeling. Het programma houdt in dat voor aanvang het kind een instaptest doet. Vervolgens is er elke week een BrightStar sessie van 30 minuten. Later in de week is er een remedial teaching sessie van 45 minuten, welke direct weer gevolgd wordt door een BrightStar sessie van 30 minuten. Na zes weken dit programma volgen is er nog een afsluitende test.

Tijdens een sessie BrightStar zit het kind in een comfortabele stoel in een donkere kamer. Het kind zit achter een computerscherm. Het computerprogramma wordt aangepast aan het hartritme van het kind. Deze wordt gemeten met behulp van een hartslagmonitor. Op het scherm verschijnen lichtimpulsen en bewegende beelden. Deze stimuleren de neurale netwerken in de hersenen. Vervolgens doen ze een eenvoudige computeroefening waarbij het kind met de muis een cursor nauwkeurig over het scherm moet bewegen. Naast de 30 minuten sessies BrightStar, krijg het kind elke week persoonlijke remedial teaching. Deze begeleidingssessies, die aangepast worden aan de behoeften van het kind, richten zich op specifieke gebieden (BrightStar, 2006).

Dit programma zou effectief moeten zijn voor dyslectici, omdat door deze manier van behandelen alle neurale gebieden gestimuleerd worden die bij dyslectici niet optimaal gestimuleerd worden. Zo zou dit programma voor effectievere oogbewegingen van het kind moeten zorgen door de taak met de cursor. Deze taak zorgt ervoor dat de hartslag vertraagt zodat irrelevante stimuli genegeerd worden. Het stimuleert zo het tweede systeem dat betrokken is bij lezen, namelijk de verwerking van woorden in hun geheel. Dit heeft tot gevolg dat men uiteindelijk niet alle woorden in een zin bewust hoeft te lezen. Men gaat dan net zo lezen als een ervaren lezer. Het lezen wordt zo geautomatiseerd doordat het als vanzelf gaat. Het kost geen moeite (of, zoals in het tweede systeem van Logan (1997, in Lyon, 2003), aandacht). Ook zou het de visuele neurale netwerken moeten versterken door de aangeboden visuele stimuli. Bij lezen zijn meerdere visuele gebieden betrokken in de hersenen. Om goed te kunnen lezen is onderlinge interactie tussen deze gebieden essentieel. Door middel van visuele biofeedback therapie wordt deze versterkt zodat er betere interactie tussen deze gebieden ontstaat. Tot slot zorgt de remedial teaching ervoor dat het kind nieuwe visuele en taalvaardigheden leert.

Een belangrijke vraag blijft of visuele biofeedback therapie, zoals ontwikkeld door o.a. BrightStar, bij dyslexie effectief is. Liddle et al. (2004) concluderen dat er in de vloeiendheid van het lezen inderdaad een significante verbetering is die ook blijvend is, maar dat de nauwkeurigheid van het lezen niet verbeterd. Deze verbetering leek bovendien samen te hangen met een verandering in de hartslag waarbij er een verschuiving op te merken was in de autonome balans van sympathisch naar parasympathisch.

Uit de onderzoeken (Liddle et al., 2004; Smit-Glaudé et al., 2005; Goldstein & Obrzut, 2001) blijkt dat het stimuleren van hersengebieden door middel van visuele taken kan helpen bij het behandelen van dyslexie. In het onderzoek van Liddle et al. (2004) is heel duidelijk de visuele taak verbonden aan hartslagvariabiliteit. Zij concluderen dat BrightStar redelijk effectief is en daardoor bruikbaar, maar ze kunnen niet aantonen dat BrightStar de onderliggende oorzaken van dyslexie aanpakken. Smit-Glaudé et al. (2005) en Goldstein en Obrzut (2001) hebben wel gebruikt gemaakt van visuele taken, maar deze niet in verband gebracht met de hartslagvariabiliteit, maar met de te stimuleren hersengebieden. De resultaten uit deze twee studie spreken elkaar tegen. Smit-Glaudé et al. (2005) vonden wel een significante verbetering, voornamelijk bij de stimulering van de rechterhersenhelft. Goldstein en Obrzut(2001) vonden geen significante verschillen. Wel zagen zij verbeteringen optreden, maar deze zijn niet significant.

Op basis van deze onderzoeken kan er geen eenduidige conclusies getrokken worden. Het lijkt er op dat visuele stimulering van de hersenen effectief zou kunnen zijn bij de behandeling van dyslexie. Echter is het onduidelijk hoe deze taken precies de hersengebieden en de functie van deze gebieden stimuleren. Er blijkt namelijk niet op alle facetten van het lezen een vooruitgang te zien. Vaak gaat het om een vooruitgang op maar één enkel aspect zoals vloeiendheid (Liddle et al, 2004) of alleen een vooruitgang als er geïntervenieerd wordt nog voor het lezen op school wordt aangeleerd (Smit-Glaudé et al, 2005). Visuele biofeedback therapie zou een effectieve behandeling kunnen zijn. Echter is er meer onderzoek nodig om de effectiviteit goed te bepalen!

Referenties

• Bergsma, A., & Van Petersen, K. (2002). Psychologie van A tot Z. Utrecht:Spectrum B.V
• BrightStar (2006). Verkregen op november 30, 2006, van https://www.brightstarlearning.nl/
• CBS (2003). Jeugd 2003, cijfers en feiten. Verkregen op november 29, 2006, van https://www.cbs.nl/nr/rdonlyres/ab51beb9-d08f-4500-8ee25d81410aa3d8/0/jeugd2003.pdf

• Goldstein, B.H & Obrzut, J.E. (2001). Neuropsychological treatment of dyslexia in the classroom setting. Journal of learning disabilities, 34, 276-285.
• Liddle, E., Jackson, G. & Jackson, S. (2005). An evaluation of a visual biofeedback intervention in dyslexic Adults. Dyslexia, 11, 61-77.
• Lyon, G.R. (2003). Defining dyslexia, comorbidity, teachers’ knowledge of language and reading. Annals of dyslexia, 53, 1-14.
• Polak, C.H.F. (1968). Leerplichtwet 1969. Verkregen op november 29, 2006, van https://wetten.overheid.nl/cgi-bin/sessioned/browsercheck/continuation=15151-002/session=627532833779748/action=javascript-result/javascript=yes
• Smit-Glaudé, S.W.D., Strien, J.W. van, Licht, R. & Bakker, D.J. (2005). Neuropsychological intervention in kindergarten children with subtyped risks of reading retardation. Annals of dyslexia, 55, 217-247.